護理安全相關制度第一章總則第一條依據國家相關法律法規(guī)及行業(yè)安全準則，結合集團母公司關于強化企業(yè)內部風險防控的指導精神，同時為適應公司業(yè)務發(fā)展對護理安全管理的迫切需求，特制定本制度。本制度旨在明確護理安全管理的政策依據、適用范圍、核心術語及管理原則，通過系統(tǒng)性制度設計，全面提升護理服務過程中的風險防范能力，保障患者權益，促進護理質量持續(xù)優(yōu)化，確保企業(yè)運營符合合規(guī)性要求。第二條本制度適用于公司所有部門、下屬單位及全體員工，覆蓋護理服務全流程，包括但不限于患者入院評估、治療操作、用藥管理、護理記錄、感染控制、急救響應等場景。各部門及下屬單位須將本制度納入內部管理體系，確保制度要求落實到具體業(yè)務環(huán)節(jié)。第三條本制度涉及的核心術語定義如下：（一）“XX專項管理”：指針對護理服務過程中的安全風險，通過制度設計、流程規(guī)范、技術應用及持續(xù)改進等手段，構建系統(tǒng)性防控體系的綜合性管理活動。其外延涵蓋風險識別、評估、預警、處置、考核等全周期管理要素。（二）“XX風險”：指在護理服務過程中可能對患者生命健康、服務安全、合規(guī)性等造成損害的不確定性因素，包括操作失誤風險、感染傳播風險、用藥錯誤風險、設備故障風險等。（三）“XX合規(guī)”：指護理服務活動嚴格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)標準及企業(yè)內部制度要求，確保服務行為的合法性、合理性及安全性。第四條護理安全專項管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保護理服務各環(huán)節(jié)、各崗位納入安全管理體系，實現風險防控無死角。（二）責任到人原則：明確各級管理人員及執(zhí)行崗位的安全職責，建立可追溯的責任機制。（三）風險導向原則：聚焦高風險環(huán)節(jié)，優(yōu)先配置資源，實施差異化管控措施。（四）持續(xù)改進原則：通過定期評估、數據分析及經驗總結，動態(tài)優(yōu)化護理安全管理體系。第二章管理組織機構與職責第五條公司主要負責人對護理安全管理負總責，承擔首要責任；分管護理業(yè)務的領導為直接責任人，負責專項管理工作的組織協調與日常監(jiān)督。各級領導須將護理安全納入議事日程，定期研究解決重大風險問題。第六條設立護理安全專項管理領導小組，由公司主要負責人擔任組長，分管領導擔任副組長，成員包括醫(yī)療事務部、護理部、質量監(jiān)督部、信息科技部等相關部門負責人。領導小組主要履行統(tǒng)籌協調、決策審批、監(jiān)督評價等職能，每月召開會議審議重大風險處置方案及制度修訂事項。第七條各部門職責劃分如下：（一）牽頭部門（護理部）：負責護理安全專項管理制度建設，牽頭開展風險識別與評估，監(jiān)督制度執(zhí)行情況，組織全員培訓，定期匯總分析風險數據，提出改進建議。（二）專責部門（質量監(jiān)督部、信息科技部）：質量監(jiān)督部負責護理操作合規(guī)性審核、投訴事件調查、服務流程優(yōu)化；信息科技部負責安全信息系統(tǒng)建設，保障數據采集、存儲、傳輸的準確性，提供技術支撐。（三）業(yè)務部門及下屬單位（各臨床科室）：落實護理安全具體要求，開展日常風險排查，執(zhí)行操作規(guī)程，記錄風險事件，及時上報異常情況。第八條基層執(zhí)行崗位（護士、護理助理等）須履行以下合規(guī)操作責任：（一）嚴格遵守操作規(guī)程，拒絕執(zhí)行違反制度的行為。（二）主動識別并報告護理過程中的安全隱患，配合開展風險處置。（三）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人在安全事件中的責任邊界。第三章專項管理重點內容與要求第九條患者身份識別管理：嚴格執(zhí)行“雙人核對”制度，使用電子病歷系統(tǒng)確認患者身份，禁止因疏忽導致醫(yī)療差錯。禁止性行為包括未核對患者信息即執(zhí)行治療、轉抄醫(yī)囑等。重點防控點為急診、手術、輸血等高風險場景。第十條用藥安全管理：建立藥品分類存儲制度，高危藥品（如麻醉藥品、化療藥物）需雙人核對、專柜保管。禁止未經授權調配藥品、擅自更改醫(yī)囑。重點防控點包括用藥錯誤、藥物相互作用、過期藥品管理。第十一條預防跌倒安全管理：對高風險患者（如老年、認知障礙者）實施分級評估，提供防跌倒警示標識及輔助工具。禁止因環(huán)境濕滑、地面障礙物未清理等導致風險。重點防控點為病房地面、衛(wèi)生間、走廊等區(qū)域。第十二條感染控制管理：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施病房終末消毒，規(guī)范醫(yī)療廢物分類處置。禁止違規(guī)接觸患者黏膜、傷口，禁止未消毒即接觸不同患者。重點防控點為呼吸科、兒科、重癥監(jiān)護室等科室。第十三條飲食安全管理：對患者飲食需求進行評估，提供適宜的餐食，禁止因營養(yǎng)支持不當導致并發(fā)癥。重點防控點包括長期臥床、吞咽障礙患者。第十四條急救響應管理：配備急救設備并定期檢查，確保急救藥品在效期，護士須掌握急救技能。禁止急救流程中斷、設備無法正常使用。重點防控點為搶救室、急診科等區(qū)域。第十五條護理記錄管理：確保記錄及時、準確、完整，禁止偽造或篡改記錄。重點防控點包括危重患者記錄、護理操作簽字等環(huán)節(jié)。第十六條醫(yī)療設備管理：建立設備巡檢制度，故障設備須立即停用并報修，禁止帶病運行。重點防控點為呼吸機、監(jiān)護儀等關鍵設備。第四章專項管理運行機制第十七條制度動態(tài)更新機制：每年結合法規(guī)變化、行業(yè)案例及內部審計結果，修訂護理安全管理制度。重大調整須由領導小組審議通過。第十八條風險識別預警機制：每季度開展專項風險排查，采用“工作坊”形式聯合多部門分析風險點，按“低、中、高”三級發(fā)布預警。第十九條合規(guī)審查機制：將護理安全審查嵌入業(yè)務決策、合同簽訂、設備采購等關鍵節(jié)點，實行“一票否決制”。未經審查的項目禁止實施。第二十條風險應對機制：一般風險由科室負責處置，重大風險由領導小組啟動應急預案，明確分工、時限及上報要求。第二十一條責任追究機制：違規(guī)情形包括但不限于操作失誤、未上報風險等，視情節(jié)輕重給予警告至紀律處分，并與績效掛鉤。重大事件責任人須提交書面檢討。第二十二條評估改進機制：每年開展護理安全管理體系有效性評估，采用“PDCA”循環(huán)優(yōu)化制度漏洞，形成管理閉環(huán)。第五章專項管理保障措施第二十三條組織保障：各級領導須簽訂年度護理安全目標責任書，將安全管理納入績效考核指標。第二十四條考核激勵機制：將護理安全指標納入部門年度考核，設立專項改進獎，對突出貢獻者予以表彰。第二十五條培訓宣傳機制：分層級開展培訓，管理層側重合規(guī)履職要求，一線員工側重操作規(guī)范，每年考核合格后方可上崗。第二十六條信息化支撐：通過電子病歷系統(tǒng)實現護理風險實時監(jiān)控，利用大數據分析預測高風險患者，優(yōu)化管理策略。第二十七條文化建設：編制《護理安全合規(guī)手冊》，組織全員簽署合規(guī)承諾書，通過宣傳欄、內部刊物等營造安全文化氛圍。第二十八條報告制度：風險事件須在X小時內上報至科室負責人，每月匯總至護理