護(hù)理質(zhì)量與安全核心制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及行業(yè)相關(guān)診療規(guī)范制定，同時(shí)遵循集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控和合規(guī)經(jīng)營(yíng)的管理要求，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、強(qiáng)化安全管理的工作需要，旨在建立健全系統(tǒng)性、規(guī)范化的護(hù)理質(zhì)量與安全管理體系，有效防范化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者權(quán)益，促進(jìn)組織持續(xù)健康發(fā)展。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，覆蓋護(hù)理服務(wù)全流程，包括但不限于臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研等業(yè)務(wù)場(chǎng)景，以及醫(yī)患溝通、院感控制、用藥安全、應(yīng)急處置等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)含義如下：（一）護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)管理：指通過(guò)系統(tǒng)性管理手段，對(duì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程、結(jié)果及影響因素進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估與改進(jìn)，確保護(hù)理服務(wù)達(dá)到行業(yè)規(guī)范及患者期望的過(guò)程。（二）護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)：指在護(hù)理服務(wù)過(guò)程中可能對(duì)患者生命健康、組織財(cái)產(chǎn)或員工權(quán)益造成損害的潛在因素，包括操作失誤、設(shè)備故障、院感傳播、患者非計(jì)劃性事件等。（三）護(hù)理合規(guī)：指護(hù)理行為及管理活動(dòng)符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則、企業(yè)制度及職業(yè)道德要求，包括診療規(guī)范執(zhí)行、隱私保護(hù)、急救流程規(guī)范等。第四條護(hù)理質(zhì)量與安全專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度覆蓋所有護(hù)理服務(wù)場(chǎng)景及人員，確保無(wú)死角、無(wú)盲區(qū)。（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各部門、各崗位的護(hù)理質(zhì)量與安全責(zé)任，建立責(zé)任追溯機(jī)制。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，優(yōu)先配置資源，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與防控能力。（四）持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)定期評(píng)估、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，不斷優(yōu)化護(hù)理流程、完善管理機(jī)制。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)護(hù)理質(zhì)量與安全專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌組織資源，審定重大管理制度及應(yīng)急預(yù)案；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理工作的日常監(jiān)督、決策審批及考核評(píng)價(jià)。第六條設(shè)立護(hù)理質(zhì)量與安全專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護(hù)理、院感、風(fēng)險(xiǎn)、人力資源等部門負(fù)責(zé)人及臨床骨干代表組成。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：（一）統(tǒng)籌制定、修訂護(hù)理質(zhì)量與安全專項(xiàng)管理制度及實(shí)施細(xì)則；（二）協(xié)調(diào)跨部門風(fēng)險(xiǎn)處置，對(duì)重大安全事件進(jìn)行決策審批；（三）定期聽取專項(xiàng)管理工作報(bào)告，監(jiān)督制度執(zhí)行效果。第七條明確三類主體職責(zé)分工：（一）牽頭部門（護(hù)理部）：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌護(hù)理質(zhì)量與安全專項(xiàng)管理制度建設(shè)，組織開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、考核評(píng)價(jià)、培訓(xùn)宣貫等工作；（二）專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、院感科、風(fēng)險(xiǎn)部）：分別負(fù)責(zé)診療流程合規(guī)審核、院感防控技術(shù)指導(dǎo)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置與法律支持；（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各臨床科室）：落實(shí)本領(lǐng)域護(hù)理質(zhì)量與安全要求，開展日常風(fēng)險(xiǎn)排查、應(yīng)急處置及員工培訓(xùn)。第八條基層執(zhí)行崗（護(hù)理員、醫(yī)師、技師等）必須履行以下責(zé)任：（一）嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，拒絕執(zhí)行違規(guī)指令；（二）主動(dòng)上報(bào)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)事件、設(shè)備故障及患者異常情況；（三）簽署崗位合規(guī)承諾書，定期參與合規(guī)知識(shí)考核。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條診療規(guī)范執(zhí)行：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行診療計(jì)劃，規(guī)范用藥、輸液、操作前告知等環(huán)節(jié)，建立電子病歷動(dòng)態(tài)跟蹤機(jī)制；（二）禁止行為：嚴(yán)禁擅自更改醫(yī)囑、超權(quán)限處置、隱瞞病情或偽造記錄；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：重點(diǎn)監(jiān)控高危藥品使用、動(dòng)靜脈通路維護(hù)、急救流程響應(yīng)等環(huán)節(jié)，實(shí)施雙人核對(duì)制度。第十條患者隱私保護(hù)：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵循個(gè)人信息保護(hù)法規(guī)，對(duì)患者身份信息、診療數(shù)據(jù)采取分級(jí)存儲(chǔ)、加密傳輸措施；（二）禁止行為：嚴(yán)禁非授權(quán)查閱病歷、泄露患者隱私或違規(guī)使用患者影像資料；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：定期開展信息安全管理培訓(xùn)，對(duì)信息系統(tǒng)漏洞進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。第十一條院感防控：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、環(huán)境消毒制度，規(guī)范醫(yī)療廢物分類處置；（二）禁止行為：嚴(yán)禁使用過(guò)期消毒用品、未消毒器械、違規(guī)進(jìn)入隔離區(qū)域；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立院感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)重點(diǎn)科室、特殊患者實(shí)施動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。第十二條患者非計(jì)劃性事件防控：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：加強(qiáng)患者身份核對(duì)、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)警示，規(guī)范約束具使用及壓瘡預(yù)防管理；（二）禁止行為：嚴(yán)禁因疏忽導(dǎo)致患者跌倒、走失、管路脫落等事件；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立事件上報(bào)與根因分析機(jī)制，定期開展防范演練。第十三條醫(yī)患溝通：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范術(shù)前談話、用藥解釋、病情告知等環(huán)節(jié)，記錄關(guān)鍵溝通內(nèi)容；（二）禁止行為：嚴(yán)禁推諉、隱瞞、激化矛盾，對(duì)患者投訴采取回避態(tài)度；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立分級(jí)溝通授權(quán)制度，對(duì)醫(yī)患沖突苗頭及時(shí)介入調(diào)解。第十四條應(yīng)急處置：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：完善各類應(yīng)急預(yù)案（如急救、災(zāi)害、輿情等），定期開展培訓(xùn)和演練；（二）禁止行為：嚴(yán)禁在應(yīng)急狀態(tài)下延誤處置、擅離職守或違反流程操作；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：確保應(yīng)急物資儲(chǔ)備充足，建立跨部門應(yīng)急響應(yīng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。第十五條護(hù)理質(zhì)量管理：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系（如不良事件發(fā)生率、滿意度等），開展數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)；（二）禁止行為：嚴(yán)禁虛報(bào)、瞞報(bào)質(zhì)量數(shù)據(jù)，通過(guò)干預(yù)指標(biāo)達(dá)成考核目標(biāo)；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：引入第三方評(píng)估機(jī)制，對(duì)質(zhì)量短板實(shí)施專項(xiàng)改進(jìn)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新：護(hù)理質(zhì)量與安全專項(xiàng)管理制度至少每年修訂一次，根據(jù)法律法規(guī)變化、行業(yè)政策調(diào)整及業(yè)務(wù)實(shí)踐優(yōu)化內(nèi)容，確保制度時(shí)效性。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警：（一）定期排查：每季度組織專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)；（二）分級(jí)評(píng)估：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)可能性和嚴(yán)重程度，劃分為低、中、高三級(jí)，發(fā)布預(yù)警通知；（三）閉環(huán)管理：對(duì)已識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)制定整改方案，跟蹤落實(shí)情況。第十八條合規(guī)審查：（一）嵌入節(jié)點(diǎn)：將護(hù)理合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)決策、合同簽訂、項(xiàng)目啟動(dòng)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)；（二）審查標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)照診療規(guī)范、操作規(guī)程及合規(guī)清單開展審查；（三）實(shí)施要求：未經(jīng)合規(guī)審查的護(hù)理活動(dòng)一律不得實(shí)施，違者按程序追責(zé)。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)：（一）分級(jí)處置：一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行整改，重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭處置；（二）應(yīng)急流程：?jiǎn)?dòng)風(fēng)險(xiǎn)事件處置預(yù)案，明確報(bào)告時(shí)限、協(xié)同流程及處置權(quán)限；（三）責(zé)任協(xié)同：建立風(fēng)險(xiǎn)處置責(zé)任清單，確保各部門分工協(xié)作、無(wú)縫銜接。第二十條責(zé)任追究：（一）違規(guī)情形：對(duì)違反診療規(guī)范、造成不良后果的行為，依據(jù)情節(jié)輕重采取批評(píng)教育、績(jī)效扣減、崗位調(diào)整等處罰；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：重大過(guò)失致患者損害的，追究管理責(zé)任并依法處理；（三）聯(lián)動(dòng)機(jī)制：將違規(guī)行為納入績(jī)效考核、紀(jì)律處分、法律追責(zé)范疇。第二十一條評(píng)估改進(jìn)：（一）定期評(píng)估：每年對(duì)專項(xiàng)管理體系有效性開展全面評(píng)估，形成評(píng)估報(bào)告；（二）優(yōu)化機(jī)制：針對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的漏洞完善制度，對(duì)無(wú)效措施予以廢止；（三）數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)：利用信息化工具實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)可視化，以分析結(jié)果指導(dǎo)管理改進(jìn)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：各層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須履行護(hù)理質(zhì)量與安全“一崗雙責(zé)”，定期聽取專項(xiàng)管理匯報(bào)；（二）資源配置：保障專項(xiàng)管理所需人力、財(cái)力、物力，優(yōu)先支持高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)改進(jìn)。第二十三條考核激勵(lì)：（一）納入考核：將護(hù)理質(zhì)量與安全表現(xiàn)納入部門年度考核及個(gè)人評(píng)優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)；（二）正向激勵(lì)：對(duì)表現(xiàn)突出的科室、個(gè)人給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)改進(jìn)效果顯著的案例予以推廣；（三）負(fù)面約束：連續(xù)兩次考核不合格的科室，取消評(píng)優(yōu)資格并實(shí)施專項(xiàng)幫扶。第二十四條培訓(xùn)宣傳：（一）分層培訓(xùn)：對(duì)管理層開展合規(guī)履職培訓(xùn)，對(duì)一線員工實(shí)施操作規(guī)范培訓(xùn)；（二）形式多樣：采用案例教學(xué)、模擬演練、知識(shí)競(jìng)賽等方式提升培訓(xùn)效果；（三）常態(tài)化：每年組織不少于X次專項(xiàng)培訓(xùn)，確保全員覆蓋。第二十五條信息化支撐：（一）系統(tǒng)工具：通過(guò)電子病歷、護(hù)理管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)流程自動(dòng)化、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控；（二）數(shù)據(jù)共享：建立跨部門數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)信息互聯(lián)互通；（三）智能預(yù)警：運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，提前干預(yù)處置。第二十六條文化建設(shè)：（一）合規(guī)手冊(cè)：發(fā)布護(hù)理質(zhì)量與安全合規(guī)手冊(cè)，明確行為紅線與獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)；（二）承諾書：全員簽訂合規(guī)承諾書，增強(qiáng)主體責(zé)任意識(shí)；（三）宣傳陣地：利用內(nèi)刊、OA等平臺(tái)宣傳合規(guī)理念，營(yíng)造“人人講合規(guī)”氛圍。第二十七條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件后X小時(shí)內(nèi)上報(bào)至牽頭部門，逐級(jí)匯總至領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）年度報(bào)告：每年X月前提交專項(xiàng)管理年度報(bào)告，包括數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、問(wèn)題分析及改