日間手術(shù)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)管理規(guī)范》等行業(yè)法規(guī)及集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)防控的總體要求制定，旨在規(guī)范公司日間手術(shù)管理，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)效率，滿足患者多元化診療需求。同時(shí)，結(jié)合企業(yè)實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，通過(guò)明確管理流程、壓實(shí)各方責(zé)任，實(shí)現(xiàn)對(duì)日間手術(shù)全流程的合規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化管控。第二條本制度適用于公司所有涉及日間手術(shù)業(yè)務(wù)的部門及下屬單位，包括但不限于醫(yī)療管理部、手術(shù)室、麻醉科、護(hù)理部、病案室、采購(gòu)部、財(cái)務(wù)部等。適用于公司所有日間手術(shù)科室的診療活動(dòng)、設(shè)備器械管理、藥品耗材采購(gòu)、患者安全管控、醫(yī)療糾紛處置等業(yè)務(wù)場(chǎng)景。第三條本制度核心術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“日間手術(shù)專項(xiàng)管理”指企業(yè)圍繞日間手術(shù)業(yè)務(wù)開展的全面風(fēng)險(xiǎn)防控、流程優(yōu)化、合規(guī)審查及持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，涵蓋術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、術(shù)后康復(fù)及隨訪等環(huán)節(jié)的管理。（二）“日間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指在日間手術(shù)開展過(guò)程中可能引發(fā)患者傷害、醫(yī)療糾紛、感染傳播、資源浪費(fèi)或合規(guī)瑕疵的潛在隱患，需通過(guò)制度設(shè)計(jì)予以識(shí)別、評(píng)估并控制。（三）“日間手術(shù)合規(guī)”指所有日間手術(shù)業(yè)務(wù)活動(dòng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、企業(yè)內(nèi)部制度及倫理要求，確保醫(yī)療行為的合法性、合理性與安全性。第四條日間手術(shù)專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則，即所有日間手術(shù)科室、診療項(xiàng)目、操作流程均納入制度管控范圍；（二）責(zé)任到人原則，即明確各層級(jí)、各崗位的管理職責(zé)與操作權(quán)限；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則，即重點(diǎn)防控高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，優(yōu)先解決重大風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，即通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估優(yōu)化管理體系，適應(yīng)業(yè)務(wù)發(fā)展需求。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)公司日間手術(shù)專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療事務(wù)的負(fù)責(zé)人承擔(dān)直接責(zé)任，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理制度的落地執(zhí)行。第六條設(shè)立公司日間手術(shù)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)療管理部、手術(shù)室、財(cái)務(wù)部、法律合規(guī)部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）審議日間手術(shù)專項(xiàng)管理制度及重大管理事項(xiàng)；（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)跨部門的風(fēng)險(xiǎn)防控與資源調(diào)配；（三）監(jiān)督評(píng)價(jià)管理制度的執(zhí)行效果。第七條各部門職責(zé)劃分如下：（一）醫(yī)療管理部為牽頭部門，負(fù)責(zé)：1.統(tǒng)籌制定、修訂日間手術(shù)專項(xiàng)管理制度；2.組織開展全院日間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)排查與分級(jí)管控；3.負(fù)責(zé)日間手術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核；4.監(jiān)督臨床科室執(zhí)行管理要求。（二）手術(shù)室、麻醉科為專責(zé)部門，負(fù)責(zé)：1.制定日間手術(shù)操作規(guī)程與技術(shù)規(guī)范；2.審核高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的麻醉方案；3.優(yōu)化手術(shù)室資源配置與流程；4.評(píng)估術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)事件處置效果。（三）各業(yè)務(wù)科室/下屬單位為責(zé)任主體，負(fù)責(zé)：1.落實(shí)本科室日間手術(shù)管理制度；2.開展術(shù)前評(píng)估、術(shù)后隨訪與并發(fā)癥管理；3.實(shí)施員工操作技能培訓(xùn)；4.匯報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件與改進(jìn)建議。（四）基層執(zhí)行崗位人員為直接責(zé)任人，須履行：1.嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范；2.簽署崗位合規(guī)承諾書；3.及時(shí)上報(bào)異常情況；4.配合風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查與整改。第八條領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開例會(huì)，審議管理情況，協(xié)調(diào)解決重大問(wèn)題；各部門每月開展內(nèi)部自查，形成管理臺(tái)賬并報(bào)送醫(yī)療管理部匯總。第九條公司建立日間手術(shù)管理責(zé)任清單制度，明確各部門、各崗位的權(quán)責(zé)邊界，并通過(guò)信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)責(zé)任跟蹤。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十條術(shù)前評(píng)估規(guī)范，包括：（一）嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥，確?；颊呱碇笜?biāo)符合日間手術(shù)要求；（二）實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估（MDT），重點(diǎn)排除合并癥風(fēng)險(xiǎn)；（三）規(guī)范知情同意流程，記錄患者決策能力評(píng)估結(jié)果。第十一條手術(shù)室感染防控，包括：（一）執(zhí)行“清潔-消毒-滅菌”標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范器械滅菌流程；（二）落實(shí)手術(shù)區(qū)域空氣消毒與人員防護(hù)要求；（三）定期開展感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)與反饋。第十二條藥品耗材管理，包括：（一）建立日間手術(shù)專用藥品耗材清單，實(shí)行雙人核對(duì)制度；（二）嚴(yán)禁使用過(guò)期或召回產(chǎn)品，規(guī)范退藥審批流程；（三）實(shí)施信息化實(shí)時(shí)監(jiān)控，防止過(guò)度使用。第十三條麻醉安全管理，包括：（一）麻醉醫(yī)師須完成術(shù)前訪視，評(píng)估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)；（二）建立麻醉藥品分級(jí)管理制度，規(guī)范加藥與保管；（三）術(shù)中實(shí)施生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與應(yīng)急預(yù)案演練。第十四條術(shù)后康復(fù)與隨訪，包括：（一）制定標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)指導(dǎo)方案，明確疼痛管理、并發(fā)癥觀察要求；（二）建立術(shù)后24小時(shí)隨訪機(jī)制，重點(diǎn)篩查高危患者；（三）完善不良事件上報(bào)與閉環(huán)管理。第十五條設(shè)備器械管理，包括：（一）建立日間手術(shù)專用設(shè)備檔案，實(shí)施“清潔-檢查-維護(hù)”全流程管理；（二）規(guī)范設(shè)備交接流程，確保功能完好率≥98%；（三）定期開展設(shè)備效能評(píng)估與更新計(jì)劃制定。第十六條患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)，包括：（一）制定轉(zhuǎn)運(yùn)交接清單，明確生命體征監(jiān)測(cè)頻次；（二）設(shè)置專用轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，禁止非授權(quán)人員參與；（三）完善轉(zhuǎn)運(yùn)途中的緊急處置預(yù)案。第十七條信息安全管理，包括：（一）規(guī)范病歷電子化操作，禁止非授權(quán)訪問(wèn)或篡改；（二）加強(qiáng)患者信息脫敏處理，防止數(shù)據(jù)泄露；（三）定期開展系統(tǒng)漏洞排查與安全加固。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制，包括：（一）醫(yī)療管理部每年聯(lián)合法律合規(guī)部、手術(shù)室等部門評(píng)估制度適用性；（二）根據(jù)國(guó)家政策變化、行業(yè)案例或內(nèi)部問(wèn)題及時(shí)修訂；（三）修訂后的制度須通過(guò)全員培訓(xùn)并納入電子化考核系統(tǒng)。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制，包括：（一）建立日間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，每月開展專項(xiàng)排查；（二）實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1.重大風(fēng)險(xiǎn)（如手術(shù)部位錯(cuò)誤、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)）；2.一般風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)后感染、輕微并發(fā)癥）；（三）發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警時(shí)需附帶管控措施清單。第二十條合規(guī)審查機(jī)制，包括：（一）將合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)流程，如：1.采購(gòu)流程中需審查供應(yīng)商資質(zhì)與價(jià)格合理性；2.項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)需審查技術(shù)方案與資源匹配性；（二）未經(jīng)合規(guī)審查的業(yè)務(wù)，責(zé)任部門須提交補(bǔ)正方案；（三）審查結(jié)果須存檔備查，作為績(jī)效考核依據(jù)。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制，包括：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室負(fù)責(zé)人牽頭處置，每日上報(bào)醫(yī)療管理部；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)須啟動(dòng)“綠色通道”，領(lǐng)導(dǎo)小組緊急決策；（三）形成風(fēng)險(xiǎn)處置報(bào)告，包含原因分析、改進(jìn)措施與責(zé)任界定。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制，包括：（一）違規(guī)情形與處罰標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照表：1.未經(jīng)評(píng)估開展手術(shù)，科主任通報(bào)批評(píng)；2.知情同意缺失，責(zé)任人扣罰績(jī)效；3.因管理疏忽致重大事故，按公司規(guī)定追責(zé)；（二）處罰方式包括：警告、降級(jí)、解除合同等；（三）責(zé)任追究流程須通過(guò)聽(tīng)證程序確保公正。第二十三條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制，包括：（一）醫(yī)療管理部每年開展管理效果評(píng)估，指標(biāo)包括：1.手術(shù)成功率≥95%；2.術(shù)后感染率≤0.5%；3.患者投訴率同比下降15%；（二）評(píng)估結(jié)果用于優(yōu)化制度或調(diào)整資源配置；（三）形成管理改進(jìn)方案，納入下一年度工作計(jì)劃。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障，包括：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部須簽署“日間手術(shù)管理責(zé)任書”；（二）建立管理聯(lián)席會(huì)議制度，每月溝通協(xié)調(diào)；（三）將管理責(zé)任納入任期目標(biāo)考核。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制，包括：（一）將科室合規(guī)得分與年度評(píng)優(yōu)掛鉤，優(yōu)秀科室獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；（二）個(gè)人績(jī)效考核權(quán)重：管理崗位占30%，執(zhí)行崗位占50%；（三）設(shè)立“日間手術(shù)質(zhì)量創(chuàng)新獎(jiǎng)”，用于表彰突出貢獻(xiàn)者。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制，包括：（一）管理層培訓(xùn)內(nèi)容：合規(guī)履職要求、風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案；（二）一線員工培訓(xùn)內(nèi)容：操作規(guī)范、不良事件上報(bào)；（三）每年6月開展全員考核，合格率須達(dá)100%。第二十七條信息化支撐，包括：（一）開發(fā)日間手術(shù)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子病歷、設(shè)備監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能；（二）通過(guò)AI智能審核術(shù)前評(píng)估表，降低人為錯(cuò)誤率；（三）建立數(shù)據(jù)看板，實(shí)時(shí)展示核心指標(biāo)。第二十八條文化建設(shè)，包括：（一）編制《日間手術(shù)合規(guī)手冊(cè)》，發(fā)布至全院學(xué)習(xí)；（二）設(shè)立“合規(guī)標(biāo)兵”評(píng)選，定期發(fā)布典型案例；（三）在辦公區(qū)域張貼宣傳海報(bào)，強(qiáng)化全員意識(shí)。第二十九條報(bào)告制度，包括：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)時(shí)限：1.一般事件24小時(shí)內(nèi)，重大事件1小時(shí)內(nèi)；（二）年報(bào)內(nèi)容：管理成效、問(wèn)題分析、改進(jìn)計(jì)劃；（三）報(bào)告須經(jīng)部門負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)雙重審核