PAGE衛(wèi)生院按病種付費制度一、總則（一）目的為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員權(quán)益，特制定本按病種付費制度。（二）基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理確定病種付費標(biāo)準(zhǔn)。2.科學(xué)合理：依據(jù)臨床診療規(guī)范、醫(yī)療成本、物價水平等因素，科學(xué)測算病種付費標(biāo)準(zhǔn)，做到公平合理。3.公開透明：病種付費標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算流程等信息向社會公開，接受監(jiān)督。4.激勵約束：通過按病種付費，激勵衛(wèi)生院規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院所有住院病種的醫(yī)保費用結(jié)算。二、病種范圍及分類（一）病種范圍確定根據(jù)醫(yī)保部門公布的按病種付費目錄，結(jié)合本衛(wèi)生院實際診療能力，確定納入按病種付費的病種范圍。（二）病種分類按照疾病的臨床特征、治療方式等因素，對納入按病種付費的病種進行分類，以便于制定不同的付費標(biāo)準(zhǔn)。三、付費標(biāo)準(zhǔn)制定（一）成本核算1.對納入按病種付費的病種進行成本核算，包括醫(yī)療服務(wù)成本、藥品成本、耗材成本等。2.采用科學(xué)的成本核算方法，如作業(yè)成本法、成本效益分析法等，確保成本核算的準(zhǔn)確性。（二）付費標(biāo)準(zhǔn)測算1.根據(jù)成本核算結(jié)果，結(jié)合醫(yī)保政策、物價水平等因素，測算病種付費標(biāo)準(zhǔn)。2.付費標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鹬Ц额~度和患者自付額度。醫(yī)保基金支付額度根據(jù)醫(yī)保報銷政策確定，患者自付額度為總費用減去醫(yī)保基金支付額度。（三）付費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整1.定期對病種付費標(biāo)準(zhǔn)進行評估，根據(jù)醫(yī)療成本變化、物價調(diào)整等因素，適時調(diào)整付費標(biāo)準(zhǔn)。2.調(diào)整付費標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)廣泛征求衛(wèi)生院、醫(yī)保部門、患者等各方意見，確保調(diào)整后的付費標(biāo)準(zhǔn)合理可行。四、結(jié)算流程（一）入院登記患者入院時，衛(wèi)生院應(yīng)及時將患者信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，進行入院登記，并告知患者按病種付費相關(guān)政策。（二）診療過程1.衛(wèi)生院應(yīng)按照臨床診療規(guī)范為患者提供合理、規(guī)范的診療服務(wù)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用。2.對于超出按病種付費標(biāo)準(zhǔn)的費用，由衛(wèi)生院自行承擔(dān)。（三）出院結(jié)算1.患者出院時，衛(wèi)生院應(yīng)及時辦理出院結(jié)算手續(xù)。醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保部門與衛(wèi)生院直接結(jié)算，患者自付部分由患者直接向衛(wèi)生院支付。2.衛(wèi)生院應(yīng)提供詳細(xì)的費用清單，包括醫(yī)?；鹬Ц督痤~、患者自付金額、各項目費用明細(xì)等，供患者查詢。五、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范（一）診療規(guī)范1.衛(wèi)生院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方的臨床診療規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其診療水平和按病種付費政策知曉率。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，加強對按病種付費病種的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。2.定期對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進行分析評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進措施。（三）合理用藥1.嚴(yán)格執(zhí)行藥品使用管理規(guī)定，合理用藥，控制藥品費用。2.優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，確需使用目錄外藥品的，應(yīng)履行告知義務(wù)，并經(jīng)患者或家屬簽字同意。（四）合理檢查1.嚴(yán)格掌握檢查項目的適應(yīng)癥，避免不必要的檢查。2.鼓勵開展新技術(shù)、新項目，提高診療水平，但應(yīng)確保其合理性和必要性。六、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.衛(wèi)生院應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機制定期對按病種付費工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.加強對醫(yī)務(wù)人員的績效考核，將按病種付費執(zhí)行情況納入考核指標(biāo)體系。（二）醫(yī)保部門監(jiān)督1.醫(yī)保部門應(yīng)加強對衛(wèi)生院按病種付費工作的監(jiān)督檢查，定期對付費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進行評估。2.對違反按病種付費政策的衛(wèi)生院，醫(yī)保部門應(yīng)責(zé)令其限期整改，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。（三）社會監(jiān)督1.建立健全社會監(jiān)督機制，鼓勵患者、社會各界對衛(wèi)生院按病種付費工作進行監(jiān)督。2.對群眾舉報的違規(guī)行為，應(yīng)及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果向社會公開。七、信息管理（一）數(shù)據(jù)采集1.衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的信息系統(tǒng)，及時準(zhǔn)確采集按病種付費相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者基本信息、診療信息、費用信息等。2.確保數(shù)據(jù)的真實性、完整性和準(zhǔn)確性，為付費標(biāo)準(zhǔn)制定、結(jié)算、監(jiān)督管理等提供數(shù)據(jù)支持。（二）數(shù)據(jù)分析與利用1.定期對采集的數(shù)據(jù)進行分析，總結(jié)按病種付費工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)，為政策調(diào)整和管理決策提供依據(jù)。2.利用數(shù)據(jù)分析結(jié)果，加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)測和預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題并采取措施加以解決。八、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參加按病種付費政策培訓(xùn)，提高其政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括按病種付費政策解讀、診療規(guī)范、結(jié)算流程等，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉掌握相關(guān)知識和技能。（二）宣傳1.通過多種渠道向患者宣傳按病種付費政策，提高患者知曉率和參與度。2.向患者介紹按病種