PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；鹬贫纫弧⒖倓t（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金安全、有效使用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體工作人員以及在本院接受醫(yī)保服務(wù)的患者。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)?；鹗褂煤戏ê弦?guī)。2.安全性原則：建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫?，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，保障醫(yī)?；鸢踩?。3.合理性原則：合理使用醫(yī)?；?，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益。4.公開透明原則：醫(yī)保基金使用情況公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督。二、醫(yī)保基金管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理本院醫(yī)保工作，制定醫(yī)保工作計(jì)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保辦設(shè)立醫(yī)保辦公室，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保管理工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，制定本院醫(yī)保管理制度和操作流程。2.負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬娜粘９芾?，包括費(fèi)用審核、結(jié)算、報(bào)表統(tǒng)計(jì)等工作。3.對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。4.開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高全院工作人員的醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。5.協(xié)調(diào)處理醫(yī)保投訴和糾紛，維護(hù)患者和醫(yī)?；鸬暮戏?quán)益。（三）臨床科室各臨床科室是醫(yī)保服務(wù)的直接提供者，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)和醫(yī)保基金使用管理。其主要職責(zé)包括：1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和本院醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者的病歷書寫、費(fèi)用核算和報(bào)銷工作。3.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保服務(wù)行為的自查自糾工作，及時(shí)整改存在的問題。4.向患者宣傳醫(yī)保政策，解答患者疑問，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。（四）財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算工作。其主要職責(zé)包括：1.按照國家財(cái)務(wù)制度和醫(yī)保政策規(guī)定，設(shè)立醫(yī)保基金專用賬戶，單獨(dú)核算醫(yī)?；鹗罩?。2.負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬氖绽U、支付和結(jié)算工作，確保醫(yī)保基金及時(shí)足額到賬和支付。3.定期編制醫(yī)保基金財(cái)務(wù)報(bào)表，如實(shí)反映醫(yī)保基金收支情況。4.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)?；鸬膶徲?jì)和監(jiān)督工作。三、醫(yī)?；痤A(yù)算管理（一）預(yù)算編制1.醫(yī)保辦根據(jù)上年度醫(yī)?；鹗褂们闆r、本年度醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃以及醫(yī)保政策調(diào)整等因素，編制本年度醫(yī)?；痤A(yù)算草案。2.預(yù)算草案應(yīng)包括醫(yī)保基金收入預(yù)算和支出預(yù)算兩部分。收入預(yù)算主要包括醫(yī)保基金報(bào)銷收入、財(cái)政補(bǔ)助收入等；支出預(yù)算主要包括醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)保管理費(fèi)用支出等。3.醫(yī)保辦將編制好的預(yù)算草案提交醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核，經(jīng)審核通過后報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議批準(zhǔn)。（二）預(yù)算執(zhí)行1.各科室應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行，不得擅自調(diào)整預(yù)算。2.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題。3.如因特殊情況需要調(diào)整預(yù)算，應(yīng)按照規(guī)定的程序報(bào)經(jīng)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核批準(zhǔn)。（三）預(yù)算調(diào)整1.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，可對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算進(jìn)行調(diào)整：國家醫(yī)保政策發(fā)生重大調(diào)整；本院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃發(fā)生重大變化；其他不可預(yù)見的因素導(dǎo)致醫(yī)?；鹗罩闆r發(fā)生較大變化。2.預(yù)算調(diào)整應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，由醫(yī)保辦提出調(diào)整方案，經(jīng)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核，報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議批準(zhǔn)。（四）預(yù)算考核1.建立醫(yī)?；痤A(yù)算考核制度，對(duì)各科室醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核內(nèi)容包括預(yù)算執(zhí)行率、醫(yī)?；鹗褂煤侠硇灾笜?biāo)等。3.對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)預(yù)算執(zhí)行不力的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。四、醫(yī)保基金費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.本院醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式主要包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。具體結(jié)算方式按照醫(yī)保部門規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門核對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。（二）結(jié)算流程1.臨床科室在患者出院后，應(yīng)及時(shí)將患者的病歷資料、費(fèi)用清單等報(bào)送醫(yī)保辦。2.醫(yī)保辦對(duì)報(bào)送的資料進(jìn)行審核，審核通過后按照規(guī)定的結(jié)算方式與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。3.財(cái)務(wù)科根據(jù)醫(yī)保辦提供的結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)辦理醫(yī)?；鸬氖崭妒掷m(xù)。（三）結(jié)算報(bào)表1.醫(yī)保辦應(yīng)定期編制醫(yī)?；鸾Y(jié)算報(bào)表，如實(shí)反映醫(yī)?；鸾Y(jié)算情況。2.結(jié)算報(bào)表應(yīng)包括醫(yī)?；鹗杖雸?bào)表、支出報(bào)表、結(jié)算明細(xì)報(bào)表等。3.醫(yī)保辦應(yīng)將結(jié)算報(bào)表及時(shí)報(bào)送醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)部門。五、醫(yī)?；鹳M(fèi)用審核管理（一）審核原則1.合法性原則：審核醫(yī)?；鹳M(fèi)用是否符合國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定。2.合理性原則：審核醫(yī)?；鹳M(fèi)用是否合理，是否存在過度醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為。3.完整性原則：審核醫(yī)保基金費(fèi)用報(bào)銷資料是否完整，包括病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等。（二）審核流程1.臨床科室在患者出院后，應(yīng)將患者的醫(yī)保報(bào)銷資料整理齊全后報(bào)送醫(yī)保辦。2.醫(yī)保辦安排專人對(duì)報(bào)銷資料進(jìn)行初審，初審內(nèi)容包括資料的完整性、費(fèi)用的合理性等。3.對(duì)初審?fù)ㄟ^的報(bào)銷資料，醫(yī)保辦組織相關(guān)專家進(jìn)行終審，終審內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、費(fèi)用的準(zhǔn)確性等。4.醫(yī)保辦根據(jù)終審結(jié)果，對(duì)符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用予以報(bào)銷，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用不予報(bào)銷，并向臨床科室說明原因。（三）審核要點(diǎn)1.病歷審核：審核病歷書寫是否規(guī)范、完整，診斷是否明確，治療是否合理。2.費(fèi)用清單審核：審核費(fèi)用清單是否與病歷相符，費(fèi)用項(xiàng)目是否合理，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否正確。3.發(fā)票審核：審核發(fā)票是否真實(shí)有效，發(fā)票金額與費(fèi)用清單是否一致。4.醫(yī)保政策審核：審核醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用是否符合醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等。（四）審核記錄與檔案管理1.醫(yī)保辦應(yīng)建立醫(yī)?；鹳M(fèi)用審核記錄制度，對(duì)每一筆審核業(yè)務(wù)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括審核時(shí)間、審核人員、審核內(nèi)容、審核結(jié)果等。2.審核記錄應(yīng)妥善保存，保存期限按照國家檔案管理規(guī)定執(zhí)行。3.醫(yī)保辦應(yīng)建立醫(yī)?；鹳M(fèi)用審核檔案管理制度，將審核過程中涉及的病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等資料整理歸檔，妥善保管。六、醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查管理（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保辦定期對(duì)本院醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性、費(fèi)用審核結(jié)算情況等。2.內(nèi)部監(jiān)督檢查可采取日常檢查、專項(xiàng)檢查、抽查等方式進(jìn)行。3.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)科室限期整改。整改完成后，醫(yī)保辦應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。（二）外部監(jiān)督檢查1.積極配合醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門等相關(guān)部門的外部監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)?；鹗褂们闆r資料。2.對(duì)外部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)整改，并將整改情況及時(shí)反饋給相關(guān)部門。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于違反醫(yī)?；鸸芾碇贫鹊目剖液蛡€(gè)人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理，包括批評(píng)教育、警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等。2.對(duì)于違規(guī)行為涉及的醫(yī)?；?，應(yīng)責(zé)令限期追回，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。3.對(duì)違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。七、醫(yī)?；鹦畔⒐芾恚ㄒ唬┬畔⑾到y(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.建立健全醫(yī)?；鹦畔⒐芾硐到y(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾淼男畔⒒?、規(guī)范化、科學(xué)化。2.醫(yī)保信息管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)時(shí)傳輸醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)、費(fèi)用審核數(shù)據(jù)等。3.定期對(duì)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)?；鹦畔踩芾?，建立信息安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案。2.對(duì)醫(yī)?；鹦畔⑾到y(tǒng)的操作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高操作人員的安全意識(shí)和操作技能。3.采取有效的安全防護(hù)措施，防止醫(yī)?；鹦畔⑿孤?、篡改等安全事故的發(fā)生。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析1.定期對(duì)醫(yī)?；鹦畔⑦M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)?；鸸芾頉Q策提供依據(jù)。2.統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容包括醫(yī)保基金收支情況、醫(yī)療服務(wù)行為分析、醫(yī)保政策執(zhí)行情況分析等。3.醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)將醫(yī)?；鹦畔⒔y(tǒng)計(jì)分析報(bào)告報(bào)送醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)部門。八、醫(yī)保基金財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)管理（一）財(cái)務(wù)制度1.嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)務(wù)制度和醫(yī)保政策規(guī)定，建立健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度。2.醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度應(yīng)包括財(cái)務(wù)收支管理、預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、成本核算管理等內(nèi)容。3.按照規(guī)定設(shè)置醫(yī)?；饡?huì)計(jì)科目和賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。（二）會(huì)計(jì)核算1.醫(yī)保基金會(huì)計(jì)核算應(yīng)遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則、配比原則、歷史成本原則等會(huì)計(jì)核算原則。2.按照國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度規(guī)定，對(duì)醫(yī)?；鸬氖杖?、支出、結(jié)余等進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。3.定期編制醫(yī)保基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，如實(shí)反映醫(yī)保基金財(cái)務(wù)狀況和收支情況。（三）財(cái)務(wù)審計(jì)1.定期對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)收支情況進(jìn)行審計(jì)，確保醫(yī)保基金財(cái)務(wù)收支合法合規(guī)。2.審計(jì)內(nèi)容包括醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算情況、財(cái)務(wù)管理制度執(zhí)行情況等。3.審計(jì)報(bào)告應(yīng)及時(shí)報(bào)送醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)部門。九、醫(yī)?；饳n案管理（一）檔案收集1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收集醫(yī)保基金管理過程中形成的各類檔案資料，包括醫(yī)保政策文件、醫(yī)保管理制度、醫(yī)?；痤A(yù)算資料、費(fèi)用結(jié)算資料及審核記錄、監(jiān)督檢查資料、信息統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告等。2.各科室應(yīng)按照醫(yī)保辦要求及時(shí)將本科室涉及醫(yī)?；鸸芾淼南嚓P(guān)資料報(bào)送醫(yī)保辦。（二）檔案整理與歸檔1.醫(yī)保辦對(duì)收集到的檔案資料進(jìn)行分類整理，按照檔案管理的要求進(jìn)行編號(hào)、裝訂、編目等工作。2.將整理好的檔案資料及時(shí)歸檔，存入專門的檔案柜或檔案庫房，并建立檔案目錄索引，便于查詢和管理。（三）檔案保管1.檔案庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保檔案資料的安全保管。2.定期對(duì)檔案資料進(jìn)行檢查和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，確保檔案資料的完整性和可讀性。（四）檔案查閱與借閱1.本院工作人員因工作需要查閱醫(yī)?；饳n案資料的，應(yīng)填寫檔案查閱申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。2.外單位人員查閱醫(yī)?；饳n案資料的，應(yīng)持有單位介紹信，經(jīng)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守檔案查閱規(guī)定，不得擅自復(fù)制、摘抄檔案資料。3.