PAGE內(nèi)科環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)內(nèi)科環(huán)境管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本監(jiān)測(cè)制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)科各科室，包括病房、治療室、處置室、換藥室、注射室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液透析室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、口腔科等。3.監(jiān)測(cè)原則遵循科學(xué)性、規(guī)范性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性的原則，定期對(duì)內(nèi)科環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施進(jìn)行整改。二、監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法1.空氣監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：細(xì)菌菌落總數(shù)。監(jiān)測(cè)方法：采用平板暴露法。將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑9cm）在被檢區(qū)域內(nèi)距地面80150cm處暴露5分鐘，30℃培養(yǎng)48小時(shí)后計(jì)數(shù)菌落數(shù)。監(jiān)測(cè)頻率：潔凈手術(shù)部（室）及其他潔凈場(chǎng)所，新建與改建驗(yàn)收時(shí)以及更換高效過濾器后應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；遇醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與空氣污染有關(guān)時(shí)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、血液病病區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析中心（室）、消毒供應(yīng)中心、口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、急診室、普通病房、感染疾病科門診及其病房等，每月進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)。標(biāo)準(zhǔn)要求：潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場(chǎng)所，空氣細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合GB50333的要求；非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、血液病病區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析中心（室）、消毒供應(yīng)中心、口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、急診室、普通病房、感染疾病科門診及其病房等，空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）。2.物體表面監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：細(xì)菌菌落總數(shù)。監(jiān)測(cè)方法：用5cm×5cm標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。監(jiān)測(cè)頻率：各科室每月進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)。標(biāo)準(zhǔn)要求：母嬰同室、新生兒室、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、保護(hù)性隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)部門物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2；兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病房、感染疾病科門診及其病房等物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2。3.醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：細(xì)菌菌落總數(shù)。監(jiān)測(cè)方法：被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面積約30cm2，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。監(jiān)測(cè)頻率：各科室醫(yī)務(wù)人員每月進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)。標(biāo)準(zhǔn)要求：衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2；外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2。4.醫(yī)療用水監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：細(xì)菌菌落總數(shù)、化學(xué)污染物等。監(jiān)測(cè)方法：按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的方法采集水樣，送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。監(jiān)測(cè)頻率：血液透析用水每周進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)；其他醫(yī)療用水每月進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)。標(biāo)準(zhǔn)要求：血液透析用水細(xì)菌菌落總數(shù)≤200CFU/ml，化學(xué)污染物等指標(biāo)應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。其他醫(yī)療用水細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合相應(yīng)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。三、監(jiān)測(cè)人員職責(zé)1.醫(yī)院感染管理部門人員負(fù)責(zé)制定內(nèi)科環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并組織實(shí)施。對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析和報(bào)告，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)監(jiān)測(cè)情況。對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并跟蹤整改效果。負(fù)責(zé)對(duì)監(jiān)測(cè)人員進(jìn)行培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。2.科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織本科室人員配合醫(yī)院感染管理部門開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作。對(duì)本科室監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，采取有效措施改進(jìn)本科室環(huán)境衛(wèi)生狀況。確保本科室監(jiān)測(cè)工作所需的物資和設(shè)備得到保障。3.監(jiān)測(cè)人員嚴(yán)格按照監(jiān)測(cè)制度和操作規(guī)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。及時(shí)記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，并將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。對(duì)監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)的異常情況及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門。四、監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告與反饋1.報(bào)告監(jiān)測(cè)人員應(yīng)在每次監(jiān)測(cè)結(jié)束后及時(shí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在專用的監(jiān)測(cè)登記表上，并簽字確認(rèn)。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)在每月底對(duì)本月各科室的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，填寫《內(nèi)科環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)月報(bào)表》，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果超出標(biāo)準(zhǔn)要求或出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)等異常情況時(shí)，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門報(bào)告，并及時(shí)采取控制措施。2.反饋醫(yī)院感染管理部門應(yīng)將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給各科室負(fù)責(zé)人，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的科室，下達(dá)《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果整改通知單》，提出整改要求和期限。科室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織本科室人員對(duì)整改通知單進(jìn)行討論，分析原因，制定整改措施，并將整改情況及時(shí)反饋給醫(yī)院感染管理部門。五、監(jiān)測(cè)資料管理1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)建立內(nèi)科環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)檔案，包括監(jiān)測(cè)計(jì)劃、監(jiān)測(cè)記錄、監(jiān)測(cè)報(bào)告、整改記錄等資料。2.監(jiān)測(cè)檔案應(yīng)妥善保管，保存期限至少為3年。3.監(jiān)測(cè)資料應(yīng)按照年度進(jìn)行整理歸檔，便于查閱和分析。六、質(zhì)量控制1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)監(jiān)測(cè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高監(jiān)測(cè)人員的業(yè)務(wù)水平和操作技能。2.監(jiān)測(cè)人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，保證監(jiān)測(cè)設(shè)備的正常運(yùn)行。4.對(duì)監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行分析和總結(jié)，采取有效措施改進(jìn)監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量。七！消毒與隔離措施1.各科室應(yīng)按照醫(yī)院感染管理的要求，做好空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的消毒工作。2.病房應(yīng)定期通風(fēng)換氣，保持空氣清新。3.對(duì)感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，防止交叉感染。4.醫(yī)療器械、器具等應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌處理。八、培訓(xùn)與教育1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期組織內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)制度、監(jiān)測(cè)方法、結(jié)果分析、消毒隔離措施等。3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極參加培訓(xùn)，掌握相關(guān)知識(shí)和技能，并在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行。九、獎(jiǎng)懲制度1.對(duì)在環(huán)境衛(wèi)生