PAGE衛(wèi)生院信息可追溯制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院信息管理，確保醫(yī)療服務(wù)過程中各類信息的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及醫(yī)療服務(wù)、行政管理、后勤保障等方面產(chǎn)生的信息，包括但不限于患者基本信息、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、藥品采購與使用記錄、設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)、人員考勤與績效信息等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保信息追溯工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：信息記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得篡改、偽造或遺漏重要信息。3.及時(shí)性原則：信息產(chǎn)生后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行記錄和存儲(chǔ)，保證信息的時(shí)效性。4.安全性原則：采取有效措施確保信息的安全，防止信息泄露、丟失或被非法獲取。5.可追溯性原則：能夠通過完整的信息鏈條，準(zhǔn)確追溯信息的來源、流轉(zhuǎn)過程及最終去向。二、信息采集與錄入（一）患者基本信息采集1.患者首次就診時(shí)，接診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問并準(zhǔn)確記錄患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼、家庭住址、職業(yè)、過敏史、既往病史等基本信息。2.對(duì)于無身份證號(hào)碼的患者，應(yīng)記錄其他有效身份標(biāo)識(shí)信息，并確保信息的唯一性。（二）病歷資料記錄1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)范的病歷書寫格式和要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的診療過程，包括癥狀、體征、診斷、治療方案、用藥情況、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)按照規(guī)定的方法進(jìn)行，并注明修改時(shí)間和修改人簽名。（三）檢查檢驗(yàn)報(bào)告錄入1.檢查檢驗(yàn)科室在完成檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目后，應(yīng)及時(shí)將結(jié)果錄入信息系統(tǒng)，并確保錄入數(shù)據(jù)與原始報(bào)告一致。2.對(duì)于危急值報(bào)告，應(yīng)嚴(yán)格按照危急值報(bào)告制度，及時(shí)通知臨床科室，并做好記錄，包括報(bào)告時(shí)間、接收時(shí)間、通知人及接收人簽名等。（四）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)記錄1.收費(fèi)部門應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，包括各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)、治療、藥品等費(fèi)用的名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等信息。2.確保費(fèi)用記錄與實(shí)際收費(fèi)情況相符，并及時(shí)上傳至信息系統(tǒng)，以便患者查詢和醫(yī)保結(jié)算。（五）信息錄入要求1.信息錄入人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)后上崗，熟悉信息系統(tǒng)的操作流程和錄入規(guī)范。2.錄入信息時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或疑問，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)部門或人員核實(shí)后進(jìn)行修改。三、信息存儲(chǔ)與管理（一）存儲(chǔ)設(shè)備與環(huán)境1.衛(wèi)生院應(yīng)配備安全可靠的信息存儲(chǔ)設(shè)備，包括服務(wù)器、存儲(chǔ)陣列、磁帶庫等，并定期進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.信息存儲(chǔ)環(huán)境應(yīng)具備防火、防潮、防盜、防雷、防靜電等安全措施，保證信息存儲(chǔ)的安全性。（二）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.建立完善的數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)重要信息進(jìn)行備份。備份方式可采用全量備份與增量備份相結(jié)合，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在異地安全場所。2.制定數(shù)據(jù)恢復(fù)計(jì)劃，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)，保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。（三）信息存儲(chǔ)期限1.患者病歷資料等醫(yī)療信息應(yīng)按照國家規(guī)定的期限進(jìn)行存儲(chǔ)，一般不少于[具體年限]年。2.其他行政管理、后勤保障等信息的存儲(chǔ)期限根據(jù)實(shí)際需要確定，但應(yīng)確保在需要時(shí)能夠提供追溯查詢。（四）信息訪問與權(quán)限管理1.根據(jù)工作需要，合理設(shè)置信息訪問權(quán)限，確保不同崗位人員只能訪問其工作范圍內(nèi)的信息。2.嚴(yán)格控制信息的訪問級(jí)別，對(duì)涉及患者隱私、醫(yī)療安全等重要信息應(yīng)設(shè)置更高的訪問權(quán)限，并進(jìn)行嚴(yán)格的身份認(rèn)證和授權(quán)管理。3.定期對(duì)信息訪問權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，確保權(quán)限設(shè)置與人員崗位變動(dòng)相適應(yīng)。四、信息追溯流程（一）患者信息追溯1.當(dāng)需要追溯患者信息時(shí)，臨床科室、醫(yī)保部門、患者本人或其家屬等相關(guān)人員可通過信息系統(tǒng)查詢患者的基本信息、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等。2.如遇信息系統(tǒng)故障或其他特殊情況無法查詢時(shí)，可通過查閱紙質(zhì)病歷、原始檢查檢驗(yàn)報(bào)告、收費(fèi)票據(jù)等進(jìn)行追溯。（二）醫(yī)療行為追溯1.對(duì)于醫(yī)療行為的追溯，可通過病歷記錄、醫(yī)囑系統(tǒng)、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等信息，了解醫(yī)療行為的執(zhí)行過程、時(shí)間、責(zé)任人等情況。2.涉及醫(yī)療糾紛或質(zhì)量安全問題時(shí)，可根據(jù)追溯信息進(jìn)行調(diào)查分析，明確責(zé)任主體和原因。（三）藥品與設(shè)備追溯1.藥品追溯應(yīng)包括藥品的采購渠道、供應(yīng)商信息、入庫記錄、庫存管理、使用情況等。通過藥品追溯系統(tǒng)，能夠查詢藥品的流向和使用情況，確保藥品質(zhì)量安全。2.設(shè)備追溯應(yīng)涵蓋設(shè)備的購置信息、安裝調(diào)試記錄、維修保養(yǎng)記錄、使用狀態(tài)等。通過設(shè)備管理系統(tǒng)，可對(duì)設(shè)備的全生命周期進(jìn)行追溯，保障設(shè)備正常運(yùn)行。（四）追溯信息的查詢與使用1.在進(jìn)行信息追溯查詢時(shí)，應(yīng)填寫詳細(xì)的查詢申請(qǐng)表，注明查詢目的、查詢內(nèi)容、查詢時(shí)間范圍等信息，并經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人審批后進(jìn)行查詢。2.查詢結(jié)果應(yīng)妥善保存，如需對(duì)外提供或作為證據(jù)使用，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批和登記。五、信息安全與保密（一）安全防護(hù)措施1.建立健全信息安全防護(hù)體系，安裝防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、防病毒軟件等安全設(shè)備，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵。2.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)，確保系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。（二）人員安全管理1.加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)操作人員、管理人員等相關(guān)人員的安全培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和操作技能。2.設(shè)置信息安全崗位責(zé)任制，明確各崗位人員的安全職責(zé)，規(guī)范操作流程，防止因人員誤操作或違規(guī)行為導(dǎo)致信息安全事故。（三）保密制度1.嚴(yán)格遵守國家保密法律法規(guī)，對(duì)涉及患者隱私、醫(yī)療機(jī)密、商業(yè)秘密等信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。2.與衛(wèi)生院工作人員簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。對(duì)違反保密制度的行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。（四）信息安全事件應(yīng)急處理1.制定信息安全事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。一旦發(fā)生信息安全事件，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施進(jìn)行處置，減少損失和影響。2.及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告信息安全事件情況，并配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。同時(shí)，對(duì)事件進(jìn)行總結(jié)分析，完善信息安全管理措施。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.成立信息追溯制度監(jiān)督小組，定期對(duì)衛(wèi)生院信息追溯工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保制度的有效執(zhí)行。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括信息采集與錄入的準(zhǔn)確性、信息存儲(chǔ)與管理情況、信息追溯流程執(zhí)行情況、信息安全與保密措施落實(shí)情況等。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立信息追溯工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，將信息追溯工作納入科室和個(gè)人績效考核體系。2.考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括信息質(zhì)量、追溯效率、安全管理、患者滿意度等方面。根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的進(jìn)行督促整改。（三）問題整改1.對(duì)監(jiān)督檢查和考核評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，明確整改要求和期限。2.責(zé)任科室和個(gè)人應(yīng)按照整改要求認(rèn)真落實(shí)整改措施，并及時(shí)將整改情況反饋給監(jiān)督小組。對(duì)整改不力的，將嚴(yán)肅追究責(zé)任。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定信息追溯制度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織衛(wèi)生院全體工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保每位員工熟悉信息追溯工作的流程和要求。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括信息系統(tǒng)操作技能、信息采集與錄入規(guī)范、信息安全與保密知識(shí)、信息追溯流程等。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、現(xiàn)場演示、在線學(xué)習(xí)、案例分析等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。2.定期組織培訓(xùn)考核，檢驗(yàn)員工對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，對(duì)考核不合格的員工進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)。（三）宣傳教育1.通過內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏、院報(bào)等形式，宣傳信息追溯制度的重要性和意義，提高全體員工的認(rèn)識(shí)和重視程度。2.向患者及家屬宣傳