PAGE衛(wèi)生院每月疫情自查制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和妥善處置衛(wèi)生院在疫情防控工作中存在的問(wèn)題，確保疫情防控措施落實(shí)到位，保障醫(yī)療服務(wù)安全有序開展，特制定本每月疫情自查制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)國(guó)家及地方關(guān)于疫情防控的法律法規(guī)、衛(wèi)生健康行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)政策文件制定，旨在規(guī)范衛(wèi)生院疫情防控工作流程，提高防控工作質(zhì)量。（三）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，涵蓋臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、后勤保障部門等各個(gè)崗位。二、自查組織與人員職責(zé)（一）自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的疫情自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和組織衛(wèi)生院每月疫情自查工作，制定自查計(jì)劃，審核自查報(bào)告，協(xié)調(diào)解決自查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題。（二）自查小組根據(jù)工作需要，成立若干個(gè)自查小組，成員包括各科室業(yè)務(wù)骨干、感染防控專職人員等。自查小組負(fù)責(zé)按照分工對(duì)各自負(fù)責(zé)的區(qū)域和工作內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)檢查，并填寫自查記錄表。（三）人員職責(zé)1.院長(zhǎng)職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院疫情自查工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策，確保自查工作順利開展，對(duì)自查結(jié)果負(fù)責(zé)。2.副院長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助院長(zhǎng)組織實(shí)施自查工作，具體負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域的自查工作指導(dǎo)和監(jiān)督，審核相關(guān)自查報(bào)告，及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)自查工作進(jìn)展情況。3.科室負(fù)責(zé)人職責(zé)組織本科室人員按照自查制度要求開展自查工作，對(duì)本科室自查結(jié)果負(fù)責(zé)，及時(shí)整改自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并將整改情況上報(bào)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。4.自查小組成員職責(zé)認(rèn)真履行各自的檢查職責(zé)，按照規(guī)定的檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)致檢查，如實(shí)記錄檢查情況，及時(shí)反饋問(wèn)題，并協(xié)助科室進(jìn)行整改。三、自查內(nèi)容（一）疫情防控組織管理1.疫情防控工作方案和應(yīng)急預(yù)案是否完善，是否根據(jù)疫情形勢(shì)及時(shí)修訂。2.疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組是否定期召開會(huì)議，研究部署疫情防控工作，會(huì)議記錄是否完整。3.各科室疫情防控工作職責(zé)是否明確，是否落實(shí)到人。（二）人員管理1.工作人員健康監(jiān)測(cè)制度是否落實(shí)，是否每日進(jìn)行體溫檢測(cè)、健康詢問(wèn)等，記錄是否完整。2.工作人員新冠病毒疫苗接種情況是否全面掌握，是否督促未接種人員及時(shí)接種。3.新入職人員是否進(jìn)行疫情防控相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)記錄是否齊全。4.工作人員個(gè)人防護(hù)用品的配備、使用和更換是否符合要求。（三）預(yù)檢分診1.預(yù)檢分診點(diǎn)設(shè)置是否規(guī)范，標(biāo)識(shí)是否清晰，人員配備是否充足。2.預(yù)檢分診流程是否合理，是否對(duì)所有進(jìn)入衛(wèi)生院人員進(jìn)行體溫檢測(cè)、健康碼查驗(yàn)、流行病學(xué)史詢問(wèn)等。3.預(yù)檢分診登記記錄是否完整，包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、體溫、健康碼狀態(tài)、流行病學(xué)史等信息。（四）發(fā)熱門診1.發(fā)熱門診設(shè)置是否符合規(guī)范，布局是否合理，三區(qū)兩通道是否嚴(yán)格區(qū)分。2.發(fā)熱門診人員配備是否滿足工作需要，醫(yī)護(hù)人員是否經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，熟悉發(fā)熱患者診療流程。3.發(fā)熱患者的接診、篩查、診斷、治療、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，記錄是否完整。4.發(fā)熱門診醫(yī)療廢物的處置是否符合要求，是否做到日產(chǎn)日清。（五）病房管理1.住院患者及陪人管理是否嚴(yán)格，是否進(jìn)行核酸檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果是否陰性方可住院。2.病房是否實(shí)行封閉式管理，非必要不探視、不陪護(hù)，確需陪護(hù)的是否固定陪護(hù)人員，陪護(hù)人員是否嚴(yán)格遵守防護(hù)要求。3.病房環(huán)境清潔消毒是否到位，通風(fēng)換氣是否良好，物表和空氣消毒記錄是否完整。（六）核酸檢測(cè)1.核酸檢測(cè)采樣點(diǎn)設(shè)置是否規(guī)范，人員防護(hù)是否符合要求。2.核酸檢測(cè)采樣流程是否合理，標(biāo)本采集、送檢、檢測(cè)等環(huán)節(jié)是否嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，記錄是否完整。3.核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室管理是否規(guī)范，儀器設(shè)備是否定期維護(hù)保養(yǎng)，檢測(cè)結(jié)果報(bào)告是否及時(shí)準(zhǔn)確。（七）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集是否正確，包裝袋和利器盒是否符合要求，標(biāo)識(shí)是否清晰。2.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)設(shè)置是否規(guī)范，是否有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施，是否定期進(jìn)行清潔消毒。3.醫(yī)療廢物交接登記是否完整，包括醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、交接時(shí)間、交接雙方簽名等信息。4.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)是否及時(shí)，與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位交接是否規(guī)范。（八）消毒隔離1.衛(wèi)生院環(huán)境清潔消毒制度是否落實(shí)，各科室是否按照規(guī)定的頻次和方法進(jìn)行清潔消毒，記錄是否完整。2.醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等的消毒滅菌是否符合要求，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)是否合格。3.無(wú)菌物品管理是否規(guī)范，存放環(huán)境是否符合要求，有效期是否在規(guī)定范圍內(nèi)。4.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生是否符合要求，洗手設(shè)施是否齊全，手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)是否達(dá)標(biāo)。四、自查方式與頻率（一）自查方式1.日常檢查：各科室每日對(duì)本科室疫情防控工作進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改存在的問(wèn)題。2.定期檢查：自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組每月組織一次全面的自查，對(duì)衛(wèi)生院各科室疫情防控工作進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查。3.專項(xiàng)檢查：根據(jù)疫情防控形勢(shì)和工作需要，針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位開展專項(xiàng)自查，如發(fā)熱門診專項(xiàng)檢查、核酸檢測(cè)專項(xiàng)檢查等。（二）自查頻率每月至少進(jìn)行一次全面自查，各科室每日進(jìn)行日常自查，專項(xiàng)檢查根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)開展。五、自查結(jié)果處理（一）問(wèn)題記錄自查小組在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)詳細(xì)記錄在自查記錄表中，包括問(wèn)題描述、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)、責(zé)任科室或責(zé)任人等信息。（二）問(wèn)題反饋?zhàn)圆楣ぷ鹘Y(jié)束后，自查小組應(yīng)及時(shí)將自查結(jié)果反饋給責(zé)任科室或責(zé)任人，提出整改要求和整改期限。（三）整改措施責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人，確保整改工作落實(shí)到位。整改措施應(yīng)包括整改目標(biāo)、整改方法、整改時(shí)間節(jié)點(diǎn)等內(nèi)容。（四）整改跟蹤自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估。對(duì)整改不力的科室或責(zé)任人進(jìn)行督促和問(wèn)責(zé)。（五）結(jié)果通報(bào)每月自查工作結(jié)束后，自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)將自查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施和下一步工作要求，促進(jìn)衛(wèi)生院疫情防控工作持續(xù)改進(jìn)。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定年度疫情防控培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等，確保全體工作人員熟悉疫情防控相關(guān)知識(shí)和技能。（二）培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家及地方疫情防控政策法規(guī)、疫情防控工作方案和應(yīng)急預(yù)案、個(gè)人防護(hù)用品的使用、預(yù)檢分診流程、發(fā)熱門診診療規(guī)范、核酸檢測(cè)采樣技術(shù)、消毒隔離知識(shí)、醫(yī)療廢物管理等。（三）培訓(xùn)方式采用集中培訓(xùn)、線上培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)演示、操作演練等多種方式相結(jié)合，提高培訓(xùn)效果。定期組織疫情防控知識(shí)考核，檢驗(yàn)工作人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度。七、應(yīng)急處置（一）應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制建立健全疫情防控應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，明確應(yīng)急處置流程和各部門、各崗位的職責(zé)分工。一旦發(fā)現(xiàn)疫情相關(guān)異常情況，能夠迅速啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，采取有效的防控措施。（二）物資儲(chǔ)備儲(chǔ)備充足的疫情防控物資，包括防護(hù)用品、消毒用品、檢測(cè)試劑、救治藥品、醫(yī)療設(shè)備等，并定期進(jìn)行檢查和補(bǔ)充，確保物