PAGE衛(wèi)生院住院病歷歸檔制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院住院病歷管理，確保病歷資料的完整性、準確性、規(guī)范性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院所有住院病歷的歸檔管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.真實完整原則：病歷記錄應(yīng)真實反映患者的病情、診療過程和醫(yī)療結(jié)果，保證病歷資料的完整性。3.及時準確原則：病歷應(yīng)及時書寫、整理和歸檔，確保信息準確無誤。4.保密安全原則：嚴格保護患者隱私，確保病歷資料的安全性，防止泄露和丟失。二、病歷書寫與整理（一）病歷書寫要求1.住院病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，由經(jīng)治醫(yī)師及時書寫。2.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、完整、及時、規(guī)范，重點突出，邏輯清晰。3.各種記錄應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，計算機打印的病歷應(yīng)符合相關(guān)要求。4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）病歷整理要求1.病歷完成后，由責任護士負責整理，按照規(guī)定的順序排列。2.整理后的病歷應(yīng)保持整齊、清潔，不得隨意涂改、添加或抽取。3.病歷中各種檢查報告、檢驗單等應(yīng)粘貼整齊，不得遺漏。三、病歷歸檔流程（一）病歷收集1.患者出院后，責任護士應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將病歷收集齊全，并進行初步核對。2.收集的病歷包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢驗報告、檢查報告、醫(yī)囑單、體溫單等。（二）病歷審核1.病歷收集完成后，由科室質(zhì)控醫(yī)師對病歷進行審核。2.審核內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、醫(yī)囑準確性等。3.質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)在病歷審核單上簽字，并注明審核意見。（三）病歷裝訂1.經(jīng)審核合格的病歷，由責任護士按照規(guī)定的格式進行裝訂。2.裝訂順序為住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢驗報告、檢查報告、醫(yī)囑單、體溫單等。3.病歷裝訂應(yīng)牢固、整齊，不得有散頁、缺頁等情況。（四）病歷歸檔1.裝訂后的病歷由科室專人負責送至衛(wèi)生院病案室進行歸檔。2.病案室工作人員應(yīng)認真核對病歷的完整性和準確性，無誤后進行歸檔登記。3.病歷歸檔后應(yīng)按照規(guī)定的存儲方式進行保管，便于查詢和使用。四、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)立專門的病案室負責病歷的保管工作。2.病案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風良好，配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。3.病歷應(yīng)按照年份、科室、病案號順序進行排列存放，便于查找和管理。4.病歷保管期限應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。（二）病歷借閱1.因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。3.病案室工作人員應(yīng)認真登記病歷借閱情況，包括借閱人姓名、科室、借閱時間、歸還時間等。4.借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得涂改、損壞、丟失。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或丟失情況，借閱人應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。五、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)控組織1.衛(wèi)生院成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)療質(zhì)量管理部門負責人擔任組長，成員包括各臨床科室主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士等。2.病歷質(zhì)量控制小組負責制定病歷質(zhì)量控制標準和考核辦法，定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估。（二）質(zhì)控標準1.病歷質(zhì)量控制標準應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定。2.病歷質(zhì)量控制標準應(yīng)包括病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、醫(yī)囑準確性、護理記錄完整性等方面。（三）質(zhì)控方法1.病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對病歷進行隨機抽查，檢查病歷質(zhì)量。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和責任人，并提出整改意見。3.科室應(yīng)針對存在的問題進行整改，并將整改情況及時反饋給病歷質(zhì)量控制小組。4.病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行總結(jié)分析，提出改進措施，不斷提高病歷質(zhì)量。六、病歷安全管理（一）安全制度1.衛(wèi)生院應(yīng)建立健全病歷安全管理制度，明確病歷保管、借閱、使用等環(huán)節(jié)的安全責任。2.病案室工作人員應(yīng)嚴格遵守病歷安全管理制度，確保病歷資料的安全。（二）安全措施1.病案室應(yīng)安裝防盜門窗、監(jiān)控設(shè)備等安全設(shè)施，確保病歷資料的安全。2.病歷應(yīng)存放在專門的病歷柜中，加鎖保管。3.借閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進行，不得將病歷帶出病案室。4.對電子病歷應(yīng)采取加密存儲、備份等安全措施，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。（三）應(yīng)急處置1.如發(fā)生病歷丟失、被盜、損壞等情況，應(yīng)立即采取應(yīng)急措施，保護現(xiàn)場，并及時報告衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門。2.對丟失的病歷應(yīng)及時查找，盡量恢復(fù)病歷的完整性。3.對被盜、損壞的病歷應(yīng)進行評估，采取相應(yīng)的補救措施，如重新書寫、補充資料等。4.對因病歷安全問題造成的不良后果，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)責任人的責任。七、病歷信息化管理（一）信息化建設(shè)1.衛(wèi)生院應(yīng)加強病歷信息化建設(shè)，建立完善的電子病歷系統(tǒng)。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合國家有關(guān)標準和規(guī)范，具備病歷書寫、審核、歸檔、查詢、統(tǒng)計等功能。（二）數(shù)據(jù)管理1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)保證數(shù)據(jù)的準確性、完整性和安全性。2.對電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.嚴格控制電子病歷數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限，確保數(shù)據(jù)的保密性。（三）應(yīng)用與服務(wù)1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)方便臨床醫(yī)師使用，提高工作效率。2.為患者提供電子病歷查詢服務(wù)，方便患者了解自己的病情和診療情況。3.利用電子病歷數(shù)據(jù)進