PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷審核制度一、總則1.目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本病歷審核制度。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員書寫的門診病歷、住院病歷及各類檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單等醫(yī)療文書。3.基本原則病歷審核應(yīng)遵循客觀、公正、及時(shí)、有效的原則，確保病歷書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，真實(shí)反映患者病情及診療過程。二、病歷審核組織架構(gòu)1.審核小組成立由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、各臨床科室主任為成員的病歷審核小組。審核小組負(fù)責(zé)制定病歷審核計(jì)劃、組織實(shí)施審核工作、對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。2.職責(zé)分工業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)：全面負(fù)責(zé)病歷審核工作的領(lǐng)導(dǎo)與決策，協(xié)調(diào)解決審核過程中出現(xiàn)的重大問題。醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)：具體組織病歷審核工作，制定審核標(biāo)準(zhǔn)和流程，匯總審核結(jié)果，定期向醫(yī)院管理層匯報(bào)病歷質(zhì)量情況。護(hù)理部主任：負(fù)責(zé)審核護(hù)理病歷，包括護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，確保護(hù)理工作規(guī)范、準(zhǔn)確。各臨床科室主任：負(fù)責(zé)本科室病歷的自查自糾工作，對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員書寫的病歷進(jìn)行初步審核，并配合審核小組完成病歷審核任務(wù)。三、病歷審核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.完整性病歷應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等內(nèi)容，各項(xiàng)記錄應(yīng)齊全，無(wú)缺項(xiàng)。住院病歷還應(yīng)包括病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次查房記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房記錄至少每3天1次，科主任查房記錄至少每周1次）、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。2.準(zhǔn)確性病歷中的各項(xiàng)記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可靠，避免錯(cuò)別字、涂改、偽造等情況。診斷應(yīng)明確，依據(jù)充分，治療方案應(yīng)合理、有效，符合臨床診療指南和規(guī)范。輔助檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，與病歷記錄相互印證，檢查申請(qǐng)單填寫應(yīng)規(guī)范，包括患者基本信息、檢查項(xiàng)目、檢查目的等。3.規(guī)范性病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。各項(xiàng)記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序書寫，眉欄、頁(yè)碼填寫完整，不得隨意更改。醫(yī)囑單應(yīng)書寫規(guī)范，包括醫(yī)囑內(nèi)容、開立時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等，醫(yī)囑變更或停止應(yīng)及時(shí)注明原因。護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用統(tǒng)一的護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者病情觀察、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)等。4.及時(shí)性門診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)書寫完成，急診病歷應(yīng)在接診后5分鐘內(nèi)完成。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。病程記錄應(yīng)及時(shí)書寫，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。四、病歷審核流程1.科室自查各臨床科室醫(yī)護(hù)人員在完成病歷書寫后，應(yīng)首先進(jìn)行自查，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范?？剖抑魅螒?yīng)定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.審核小組定期審核審核小組每月制定病歷審核計(jì)劃，隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行審核。審核人員按照審核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面進(jìn)行詳細(xì)檢查，并填寫病歷審核記錄表。3.專項(xiàng)審核根據(jù)醫(yī)院管理需要或病歷質(zhì)量反饋情況，審核小組可針對(duì)特定類型的病歷或重點(diǎn)問題進(jìn)行專項(xiàng)審核。例如，對(duì)新開展手術(shù)的病歷、疑難重癥病歷、投訴較多的病歷等進(jìn)行重點(diǎn)審核，深入分析存在的問題，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。4.反饋與整改審核小組將審核結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人。對(duì)于存在問題的病歷，應(yīng)詳細(xì)指出問題所在，并提出整改意見?？剖医拥椒答伜螅瑧?yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行整改，整改完成后將整改情況書面報(bào)告審核小組。5.跟蹤復(fù)查審核小組對(duì)整改后的病歷進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。對(duì)于整改不力的科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并納入績(jī)效考核。五、病歷審核結(jié)果應(yīng)用1.績(jī)效考核將病歷質(zhì)量納入醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核體系，根據(jù)審核結(jié)果對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。具體考核指標(biāo)包括病歷甲級(jí)率、乙級(jí)率、丙級(jí)率等。2.職稱晉升與評(píng)優(yōu)評(píng)先病歷質(zhì)量作為醫(yī)護(hù)人員職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要參考依據(jù)。在職稱晉升評(píng)審中，對(duì)于病歷質(zhì)量不符合要求的人員，實(shí)行一票否決制。在評(píng)優(yōu)評(píng)先活動(dòng)中，優(yōu)先推薦病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人。3.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)通過病歷審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題和不足，分析原因，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。審核小組應(yīng)定期對(duì)病歷審核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，形成質(zhì)量分析報(bào)告，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。六、病歷審核相關(guān)培訓(xùn)與教育1.定期培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解病歷書寫的最新要求和審核標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫基本規(guī)范、各類病歷書寫要點(diǎn)、審核常見問題及處理方法等。培訓(xùn)對(duì)象為全體醫(yī)護(hù)人員，培訓(xùn)頻率每年不少于2次。2.專項(xiàng)培訓(xùn)針對(duì)病歷審核中發(fā)現(xiàn)的突出問題，組織專項(xiàng)培訓(xùn)。例如，針對(duì)病歷書寫不規(guī)范、診斷不準(zhǔn)確、治療方案不合理等問題，邀請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行深入講解和案例分析，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)問題的認(rèn)識(shí)和解決能力。3.案例分析與討論定期選取典型的病歷案例進(jìn)行分析討論，組織醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)、交流，分析病歷中存在的問題及原因，提出改進(jìn)建議。通過案例分析與討論，加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書寫規(guī)范的理解和掌握，提高病歷質(zhì)量意識(shí)。4.繼續(xù)教育鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的病歷書寫相關(guān)的繼續(xù)教育活動(dòng)，及時(shí)了解行業(yè)最新動(dòng)態(tài)和要求。醫(yī)院應(yīng)給予一定的支持和保障，確保醫(yī)護(hù)人員能夠參加相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。七、病歷審核檔案管理1.檔案建立審核小組應(yīng)建立病歷審核檔案，將每次審核的相關(guān)資料進(jìn)行整理歸檔。檔案內(nèi)容包括病歷審核計(jì)劃、審核記錄表、審核結(jié)果反饋單、科室整改報(bào)告、跟蹤復(fù)查記錄等。2.檔案保管病歷審核檔案應(yīng)妥善保管，按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行分類存放，確保檔案資料的完整性和安全性。檔案保管期限為[X]年，以備查閱和追溯。3.檔案查閱因工作需要查閱病歷審核檔案的，應(yīng)按照醫(yī)院檔案查閱制度辦理相關(guān)手續(xù)。查閱人員不得擅自涂改、抽取、銷毀檔案資料，嚴(yán)禁泄露檔案內(nèi)容。八、病歷審核中的溝通與協(xié)調(diào)1.與臨床科室的溝通審核小組在病歷審核過程中，應(yīng)加強(qiáng)與臨床科室的溝通與交流。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與科室主任和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，了解情況，共同分析原因，提出合理的改進(jìn)建議，并協(xié)助科室做好整改工作。2.與患者及家屬的溝通在涉及患者病歷質(zhì)量問題的溝通中，應(yīng)注意方式方法，避免引起患者及家屬的誤解和不滿。對(duì)于患者及家屬提出的疑問和訴求，應(yīng)耐心解答，做好解釋工作，維護(hù)醫(yī)院良好形象。3.與其他部門的協(xié)調(diào)病歷審核工作涉及多個(gè)部門，如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、藥劑科等。審核小組應(yīng)加強(qiáng)與各部門的協(xié)