PAGE衛(wèi)生院院內(nèi)感染巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院院內(nèi)感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本巡查制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門及工作人員。（四）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.全員參與原則：全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作。3.科學(xué)管理原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和手段，規(guī)范醫(yī)院感染管理行為。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷完善醫(yī)院感染管理措施，持續(xù)提高管理水平。二、組織與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長等組成。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，并組織實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評估。組織開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。（二）醫(yī)院感染管理部門1.組成：配備專職或兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)和規(guī)章制度。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測、防控措施的落實(shí)和效果評價(jià)。對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析和報(bào)告。指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的醫(yī)院感染管理工作。組織開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和考核。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，科室全體工作人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實(shí)施。制定本科室醫(yī)院感染防控措施，并組織落實(shí)。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報(bào)告和初步分析。組織本科室工作人員參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。配合醫(yī)院感染管理部門開展調(diào)查和防控工作。（四）各級人員職責(zé)1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：對醫(yī)院感染管理工作全面負(fù)責(zé)，提供必要的人力、物力和財(cái)力支持。2.職能部門負(fù)責(zé)人：按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)院感染管理工作，協(xié)調(diào)解決工作中的問題。3.臨床科室主任：是本科室醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本科室的醫(yī)院感染防控措施。4.護(hù)士長：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體工作，督促護(hù)士執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施。5.醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，做好醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作。6.后勤人員：負(fù)責(zé)提供清潔、消毒、物資供應(yīng)等保障工作，確保醫(yī)院感染防控工作的順利開展。三、巡查內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況1.檢查內(nèi)容：醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度的制定和落實(shí)情況。工作人員對醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的知曉程度。對違反醫(yī)院感染管理規(guī)章制度行為的處理情況。2.檢查方法：查閱相關(guān)文件、記錄和資料?，F(xiàn)場觀察工作人員的操作行為。詢問工作人員對制度的了解情況。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測工作1.檢查內(nèi)容：醫(yī)院感染病例監(jiān)測的開展情況，包括監(jiān)測方法、監(jiān)測指標(biāo)、監(jiān)測頻率等。醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測和報(bào)告情況。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等工作的落實(shí)情況。2.檢查方法：查閱醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告、登記本等資料。現(xiàn)場查看監(jiān)測采樣過程和檢測報(bào)告。詢問監(jiān)測人員關(guān)于監(jiān)測工作的開展情況。（三）消毒隔離措施落實(shí)情況1.檢查內(nèi)容：醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌情況。病房、治療室、手術(shù)室等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、地面的清潔消毒情況。隔離措施的執(zhí)行情況，包括隔離病房的設(shè)置、隔離標(biāo)識(shí)的使用、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)等。2.檢查方法：現(xiàn)場查看消毒設(shè)備的運(yùn)行情況和消毒記錄。檢查重點(diǎn)科室的環(huán)境清潔狀況和消毒效果監(jiān)測報(bào)告。觀察隔離病房的設(shè)置和隔離措施的執(zhí)行情況。（四）醫(yī)療廢物管理1.檢查內(nèi)容：醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存情況。醫(yī)療廢物的登記和交接記錄。醫(yī)療廢物暫存處的管理情況，包括設(shè)施設(shè)備、環(huán)境衛(wèi)生等。2.檢查方法：現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物的分類收集情況和暫存處的設(shè)施設(shè)備。查閱醫(yī)療廢物登記本和交接記錄。檢查暫存處的環(huán)境衛(wèi)生狀況。（五）抗菌藥物合理使用1.檢查內(nèi)容：抗菌藥物的使用管理制度和流程的執(zhí)行情況。抗菌藥物的使用指征、劑量、療程等是否合理?？咕幬锏氖褂寐省⑹褂脧?qiáng)度等指標(biāo)的控制情況。2.檢查方法：查閱病歷、醫(yī)囑和抗菌藥物使用登記本資料。對使用抗菌藥物的病例進(jìn)行點(diǎn)評和分析。統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)。（六）手衛(wèi)生1.檢查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)施的配備情況，如洗手池、洗手液、干手設(shè)施等。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的執(zhí)行情況。2.檢查方法：現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)施的配備情況。觀察醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。詢問醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生知識(shí)的掌握情況。四、巡查頻次與人員安排（一）巡查頻次1.醫(yī)院感染管理部門每月至少對全院進(jìn)行一次全面巡查。2.科室醫(yī)院感染管理小組每周對本科室進(jìn)行一次自查。3.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人不定期對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行抽查。（二）人員安排1.醫(yī)院感染管理部門巡查由專職或兼職人員負(fù)責(zé)，可邀請相關(guān)專家參與。2.科室自查由科室醫(yī)院感染管理小組組長組織，小組成員共同參與。3.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人抽查由各自負(fù)責(zé)組織實(shí)施。五、巡查結(jié)果反饋與整改（一）結(jié)果反饋1.每次巡查結(jié)束后，巡查人員應(yīng)及時(shí)將巡查結(jié)果以書面形式反饋給被巡查科室或部門。2.反饋內(nèi)容應(yīng)包括巡查發(fā)現(xiàn)的問題、存在的風(fēng)險(xiǎn)、違反的規(guī)定等，并提出整改建議。（二）整改要求1.被巡查科室或部門應(yīng)針對巡查反饋的問題，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.整改計(jì)劃應(yīng)報(bào)醫(yī)院感染管理部門備案。3.整改過程中，科室或部門應(yīng)定期向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告整改進(jìn)展情況。（三）跟蹤復(fù)查1.醫(yī)院感染管理部門對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底整改。2.對整改不力的科室或部門，進(jìn)行通報(bào)批評，并督促其繼續(xù)整改。3.整改結(jié)果納入科室績效考核內(nèi)容。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。2.醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能，如消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析。4.抗菌藥物合理使用知識(shí)。5.醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處理。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的培訓(xùn)講座。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)實(shí)際情況組織內(nèi)部培訓(xùn)。3.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供在線學(xué)習(xí)資源。4.現(xiàn)場指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門人員深入科室進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。（四）教育宣傳1.醫(yī)院應(yīng)通過多種形式開展醫(yī)院感染知識(shí)宣傳教育，提高全體工作人員和患者的醫(yī)院感染防控意識(shí)。2.宣傳內(nèi)容包括醫(yī)院感染的危害、防控措施、手衛(wèi)生的重要性等。3.宣傳方式可采用宣傳欄、宣傳手冊、電子顯示屏、微信公眾號等。七、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和各部門、人員的職責(zé)。2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行修訂和演練，確保其有效性和可操作性。（二）應(yīng)急處置1.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。2.及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并配合做好調(diào)查和處置工作。3.對感染患者進(jìn)行隔離治療，對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和檢測。4.對感染源進(jìn)行調(diào)查和追溯，采取相應(yīng)的消毒、滅菌等措施。（三）后期評估1.醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行后期評估。2.評估內(nèi)容包括事件的發(fā)生原