PAGE衛(wèi)生院感控督查員制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院感染控制管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院感控督查員的工作行為，明確其職責(zé)與權(quán)限，確保感染控制工作的有效落實，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保護患者、醫(yī)護人員及其他人員的健康。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準制定。這些法律法規(guī)和標(biāo)準為衛(wèi)生院的感染控制工作提供了明確的要求和指導(dǎo)，是制定本制度的重要依據(jù)。（三）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員等。同時，也適用于在衛(wèi)生院內(nèi)開展醫(yī)療活動的所有部門和科室，涵蓋門診、病房、手術(shù)室、檢驗科、藥房等各個區(qū)域。（四）基本原則1.預(yù)防為主原則強調(diào)通過采取有效的預(yù)防措施，如加強消毒隔離、規(guī)范無菌操作、提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性等，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。2.全員參與原則感染控制工作涉及衛(wèi)生院的各個環(huán)節(jié)和全體人員，需要全體工作人員共同參與，形成全員防控的良好氛圍。3.科學(xué)管理原則運用科學(xué)的方法和手段，對感染控制工作進行管理，包括監(jiān)測、評估、干預(yù)等環(huán)節(jié)，確保管理工作的科學(xué)性和有效性。4.持續(xù)改進原則不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，持續(xù)優(yōu)化感染控制措施，提高感染控制水平，適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境和患者需求。二、感控督查員職責(zé)（一）日常督查1.對衛(wèi)生院各科室的消毒隔離工作進行定期檢查，包括病房、門診、手術(shù)室、檢驗科等重點區(qū)域。檢查內(nèi)容涵蓋物體表面、空氣、醫(yī)療器械等的消毒情況，確保消毒措施符合規(guī)范要求。2.監(jiān)督醫(yī)護人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，觀察醫(yī)護人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否正確洗手或使用手消毒劑。3.檢查醫(yī)療廢物的分類收集、暫存及轉(zhuǎn)運情況，確保醫(yī)療廢物按照規(guī)定進行處理，防止醫(yī)療廢物泄漏、流失等情況發(fā)生。4.查看無菌物品的保存條件和有效期，檢查無菌操作過程是否符合無菌原則，防止因無菌操作不當(dāng)導(dǎo)致感染。（二）培訓(xùn)與指導(dǎo)1.定期組織衛(wèi)生院工作人員參加感染控制知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染的基本知識、防控措施、法律法規(guī)等。根據(jù)不同崗位人員的需求，制定有針對性的培訓(xùn)計劃，提高培訓(xùn)效果。2.在日常工作中，對醫(yī)護人員進行感染控制技術(shù)操作的現(xiàn)場指導(dǎo)，如正確的洗手方法、無菌技術(shù)操作等，及時糾正不規(guī)范的操作行為。3.針對新入職員工，開展專門的崗前感染控制培訓(xùn)，使其盡快熟悉衛(wèi)生院的感染控制要求和工作流程。（三）監(jiān)測與報告1.負責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的聚集性病例和暴發(fā)事件。對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行收集、整理和分析，定期向衛(wèi)生院感染管理委員會匯報監(jiān)測結(jié)果。2.當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染疑似病例或確診病例時，立即按照規(guī)定進行報告，并配合相關(guān)部門開展調(diào)查和處理工作。報告內(nèi)容包括病例的基本信息、感染部位、感染時間、可能的感染源等。3.對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行分析總結(jié)，查找感染危險因素，提出改進措施和建議，為衛(wèi)生院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。（四）風(fēng)險評估1.定期對衛(wèi)生院的感染控制工作進行風(fēng)險評估，識別潛在的感染風(fēng)險因素，如重點科室、重點環(huán)節(jié)、特殊人群等。2.根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險控制措施，優(yōu)先對高風(fēng)險因素進行干預(yù)，降低感染發(fā)生的可能性。3.跟蹤風(fēng)險控制措施的實施效果，及時調(diào)整風(fēng)險評估和控制策略，確保風(fēng)險始終處于可控狀態(tài)。（五）應(yīng)急處置1.參與制定醫(yī)院感染應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件時的應(yīng)急處置流程和各部門職責(zé)。2.在突發(fā)事件發(fā)生時，迅速到達現(xiàn)場，協(xié)助開展調(diào)查、采樣、隔離、消毒等應(yīng)急處置工作，控制事件的蔓延。3.及時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告事件情況，并配合相關(guān)部門進行后續(xù)的調(diào)查處理和整改工作。三、感控督查員工作流程（一）督查計劃制定1.根據(jù)衛(wèi)生院的實際情況和感染控制工作重點，每月制定詳細的督查計劃。計劃內(nèi)容包括督查的科室、時間、項目、人員安排等。2.提前與被督查科室溝通，告知督查時間和內(nèi)容，確?？剖易龊脺蕚涔ぷ鳌＃ǘ┈F(xiàn)場督查實施1.按照督查計劃，準時到達被督查科室，采用現(xiàn)場查看、詢問、查閱資料等方式進行全面督查。2.認真記錄督查中發(fā)現(xiàn)的問題，包括問題的具體情況、涉及人員、存在的風(fēng)險等。記錄要客觀、準確、詳細，以便后續(xù)分析和整改。（三）問題反饋與溝通1.督查結(jié)束后，及時與被督查科室負責(zé)人進行溝通，反饋督查中發(fā)現(xiàn)的問題。溝通方式要注重方式方法，以促進問題的有效解決為目的。2.向科室負責(zé)人解釋問題的嚴重性和可能帶來的后果，并共同商討整改措施。對于整改措施要明確責(zé)任人和整改期限，確保問題得到及時整改。（四）整改跟蹤與復(fù)查1.按照約定的整改期限，對被督查科室的整改情況進行跟蹤檢查。檢查整改措施是否落實到位，問題是否得到有效解決。2.對整改不力的科室，再次進行溝通和指導(dǎo)，督促其加快整改進度。對于多次整改仍不符合要求的科室，要采取進一步的措施，如通報批評、納入績效考核等。（五）總結(jié)與報告1.定期對督查工作進行總結(jié)，分析醫(yī)院感染控制工作的整體情況，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。2.將督查總結(jié)報告提交給衛(wèi)生院感染管理委員會，為醫(yī)院感染控制決策提供依據(jù)。同時，將相關(guān)信息反饋給各科室，促進全院感染控制水平的提升。四、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)深入學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，明確衛(wèi)生院在感染控制方面的法律責(zé)任和義務(wù)。2.醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識包括醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險因素等，使感控督查員對醫(yī)院感染有全面的認識。3.消毒隔離技術(shù)掌握各種消毒方法、消毒劑的使用、無菌技術(shù)操作等技能，確保在督查中能夠準確判斷消毒隔離措施是否符合規(guī)范。4.手衛(wèi)生熟練掌握正確的洗手方法和手消毒劑的使用時機，提高對手衛(wèi)生重要性的認識，并能在工作中有效指導(dǎo)醫(yī)護人員。5.醫(yī)療廢物管理了解醫(yī)療廢物的分類、收集、暫存及轉(zhuǎn)運要求，防止醫(yī)療廢物造成環(huán)境污染和交叉感染。6.醫(yī)院感染監(jiān)測與報告學(xué)習(xí)醫(yī)院感染監(jiān)測的方法、數(shù)據(jù)收集與分析技巧，以及醫(yī)院感染報告的流程和要求。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織全體感控督查員參加集中培訓(xùn)，邀請專家進行授課。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋最新的感染控制知識和技術(shù)，通過課堂講解、案例分析等方式，提高感控督查員的專業(yè)水平。2.現(xiàn)場培訓(xùn)在日常工作中，針對實際操作中的問題進行現(xiàn)場培訓(xùn)。由經(jīng)驗豐富的感控督查員對新入職員工或操作不熟練的人員進行現(xiàn)場指導(dǎo)，及時糾正不規(guī)范的操作行為。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用網(wǎng)絡(luò)平臺，提供在線學(xué)習(xí)資源，包括視頻教程、課件下載、在線測試等。感控督查員可以根據(jù)自己的時間和需求，自主學(xué)習(xí)相關(guān)知識，拓寬學(xué)習(xí)渠道。（三）考核機制1.定期考核每季度對感控督查員進行一次理論知識考核，考核內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識、消毒隔離技術(shù)等方面。通過閉卷考試、案例分析等形式，檢驗感控督查員對培訓(xùn)知識的掌握程度。2.實踐考核結(jié)合日常督查工作表現(xiàn)，對感控督查員的實踐操作能力進行考核?？己藘?nèi)容包括現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題的能力、問題分析能力、溝通協(xié)調(diào)能力以及整改跟蹤能力等。3.考核結(jié)果應(yīng)用將考核結(jié)果與感控督查員的績效掛鉤，對于考核成績優(yōu)秀的給予獎勵，如表彰、獎金等；對于考核不合格的，進行補考或重新培訓(xùn)，直至考核合格。連續(xù)多次考核不合格的，取消其感控督查員資格。五、工作紀律與監(jiān)督（一）工作紀律1.感控督查員應(yīng)嚴格遵守衛(wèi)生院的各項規(guī)章制度，按時上下班，不得無故遲到、早退或曠工。2.在督查工作中，要堅持原則，客觀公正，不得隱瞞問題或弄虛作假。3.保守督查工作中涉及的衛(wèi)生院內(nèi)部信息和患者隱私，不得泄露給無關(guān)人員。4.積極參加衛(wèi)生院組織的各項培訓(xùn)和會議，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。（二）監(jiān)督機制1.衛(wèi)生院設(shè)立專門的監(jiān)督小組，定期對感控督查員的工作進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督小組由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、感染管理委員會成員等組成，負責(zé)對感控督查員的工作態(tài)度、工作質(zhì)量、廉潔自律等方面進行全面監(jiān)督。2.鼓勵全體工作人員對感控督查員的工作進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)感控督查員存在違規(guī)行為或工作不力的情況，可向監(jiān)督小組或衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)反映。3.監(jiān)督小組定期對感控督查員的工作進行評估，根據(jù)評估結(jié)果提出改進意見和建議，促進感控督查員不斷提高工作質(zhì)