PAGE衛(wèi)生院基本醫(yī)保告知制度一、總則（一）目的為了加強衛(wèi)生院基本醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金的合理使用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，制定本告知制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院接受醫(yī)療服務(wù)的參保人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保工作合法合規(guī)開展。2.公開透明原則將醫(yī)保相關(guān)信息向參保人員公開，保障其知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。3.準確及時原則提供的醫(yī)保信息準確無誤，及時更新，讓參保人員能夠清楚了解醫(yī)保政策和自身權(quán)益。二、醫(yī)保政策告知（一）醫(yī)保政策宣傳1.在衛(wèi)生院顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策法規(guī)、報銷范圍、報銷比例等內(nèi)容。2.利用電子顯示屏滾動播放醫(yī)保政策宣傳標語和重要信息。3.發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊，向參保人員詳細介紹醫(yī)保政策和就醫(yī)流程。（二）醫(yī)保報銷范圍及比例告知1.門診報銷告知參保人員門診統(tǒng)籌報銷的范圍，包括常見疾病的診療項目、藥品目錄等。明確門診報銷比例，根據(jù)不同級別醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保類型進行詳細說明。2.住院報銷向參保人員介紹住院報銷的范圍，涵蓋各類疾病的檢查、治療、用藥等項目。說明住院報銷的起付線、報銷比例和封頂線，以及不同醫(yī)保類型的差異。（三）醫(yī)保報銷流程告知1.門診報銷流程告知參保人員門診就醫(yī)時如何選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，如何掛號、就診、繳費。詳細說明門診報銷的結(jié)算方式，是現(xiàn)場結(jié)算還是事后報銷，以及所需提供的材料。2.住院報銷流程介紹住院就醫(yī)的流程，包括入院登記、住院治療、出院結(jié)算等環(huán)節(jié)。告知參保人員住院報銷時需要準備的材料，如身份證、醫(yī)?？?、住院病歷、費用清單等。說明出院結(jié)算的具體操作流程，以及如何查詢報銷結(jié)果。三、醫(yī)保服務(wù)告知（一）服務(wù)內(nèi)容告知1.向參保人員介紹衛(wèi)生院提供的醫(yī)保服務(wù)項目，包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)等。2.說明各項服務(wù)的具體內(nèi)容和標準，如醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求、公共衛(wèi)生服務(wù)的項目和頻次等。（二）服務(wù)承諾告知1.承諾為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。做到首問負責制，對參保人員的咨詢和訴求及時解答和處理。2.承諾嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費用不合理增長。3.承諾保護參保人員的隱私，妥善保管參保人員的個人信息和醫(yī)療資料。（三）服務(wù)監(jiān)督告知1.告知參保人員衛(wèi)生院設(shè)有醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督電話和郵箱，接受參保人員的投訴和建議。2.說明參保人員對醫(yī)保服務(wù)不滿意時的投訴處理流程，衛(wèi)生院將及時調(diào)查處理，并反饋處理結(jié)果。四、醫(yī)保費用告知（一）費用明細告知1.在參保人員就診結(jié)束后，及時為其提供費用明細清單，詳細列出各項檢查、治療、藥品等費用的名稱、數(shù)量、單價和總價。2.費用明細清單應(yīng)清晰易懂，便于參保人員核對和了解費用構(gòu)成。（二）醫(yī)保支付金額告知1.明確告知參保人員本次就醫(yī)醫(yī)保支付的金額，以及個人需要承擔的費用。2.通過費用明細清單或結(jié)算單等方式，讓參保人員清楚知曉醫(yī)保報銷情況。（三）費用查詢方式告知1.向參保人員介紹費用查詢的方式，如衛(wèi)生院自助查詢設(shè)備、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)站、手機APP等。2.說明如何操作進行費用查詢，以及查詢的時間范圍和相關(guān)注意事項。五、醫(yī)保就醫(yī)注意事項告知（一）定點就醫(yī)告知1.告知參保人員應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，否則可能無法享受醫(yī)保報銷待遇。2.介紹如何查詢定點醫(yī)療機構(gòu)名單，以及在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的流程和要求。（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院告知1.對于需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員，詳細說明轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的條件、流程和所需材料。2.告知參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保報銷政策，可能會降低報銷比例。（三）就醫(yī)憑證告知1.提醒參保人員就醫(yī)時應(yīng)攜帶有效就醫(yī)憑證，如醫(yī)?？?、身份證等。2.說明就醫(yī)憑證丟失或損壞后的補辦流程和注意事項。（四）醫(yī)保目錄外項目告知1.向參保人員介紹醫(yī)保目錄外的診療項目、藥品和服務(wù)設(shè)施等。2.告知參保人員使用醫(yī)保目錄外項目時，需經(jīng)其簽字同意，并說明費用自理情況。六、醫(yī)保違規(guī)處理告知（一）違規(guī)行為界定告知1.明確告知參保人員哪些行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為，如掛床住院、分解住院、虛開藥品等。2.通過案例分析等方式，讓參保人員清楚了解違規(guī)行為的表現(xiàn)形式。（二）違規(guī)處理后果告知1.說明醫(yī)保違規(guī)行為的處理后果，包括醫(yī)保基金不予支付、追回已報銷費用、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。2.告知參保人員違規(guī)行為可能對其個人信用產(chǎn)生的影響。（三）違規(guī)舉報獎勵告知1.鼓勵參保人員對醫(yī)保違規(guī)行為進行舉報，設(shè)立舉報獎勵制度。2.向參保人員介紹舉報的方式、渠道和獎勵標準，保護舉報人權(quán)益。七、附則（一