PAGE衛(wèi)生院規(guī)范性制度匯編一、總則（一）目的本制度匯編旨在規(guī)范衛(wèi)生院各項(xiàng)工作流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作依法依規(guī)、有序高效運(yùn)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。（三）制定依據(jù)本制度匯編依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及上級(jí)主管部門的要求制定，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作符合法律規(guī)范和行業(yè)準(zhǔn)則。（四）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作合法合規(guī)。2.以人為本原則：以患者為中心，關(guān)注患者需求，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.質(zhì)量第一原則：把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，建立健全質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。4.科學(xué)管理原則：運(yùn)用科學(xué)的管理方法和手段，提高衛(wèi)生院管理水平和工作效率。5.公平公正原則：在制度執(zhí)行過(guò)程中，做到公平公正，一視同仁。二、行政管理（一）衛(wèi)生院崗位職責(zé)1.院長(zhǎng)崗位職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院的行政管理和業(yè)務(wù)管理工作，制定衛(wèi)生院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)衛(wèi)生院的人員管理、財(cái)務(wù)管理、物資管理等工作，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。組織協(xié)調(diào)衛(wèi)生院與上級(jí)主管部門、周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)各界的關(guān)系，爭(zhēng)取支持和資源。定期對(duì)衛(wèi)生院的工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以解決。2.副院長(zhǎng)崗位職責(zé)協(xié)助院長(zhǎng)做好衛(wèi)生院的行政管理和業(yè)務(wù)管理工作，根據(jù)分工負(fù)責(zé)相關(guān)領(lǐng)域的具體工作，如醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、護(hù)理管理、后勤保障管理等。在院長(zhǎng)不在崗時(shí)，代行院長(zhǎng)職責(zé)。3.各職能科室主任崗位職責(zé)負(fù)責(zé)本科室的行政管理和業(yè)務(wù)管理工作，制定本科室工作計(jì)劃并組織實(shí)施。組織本科室人員完成各項(xiàng)工作任務(wù)，對(duì)本科室人員進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。負(fù)責(zé)本科室與其他科室之間的協(xié)調(diào)與溝通，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。參與衛(wèi)生院的管理決策，為衛(wèi)生院發(fā)展提供建議和意見(jiàn)。4.臨床醫(yī)生崗位職責(zé)負(fù)責(zé)門診、病房患者的診斷、治療工作，認(rèn)真書寫病歷，制定合理的治療方案。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。負(fù)責(zé)患者的病情觀察和護(hù)理指導(dǎo)，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)患者病情變化。參與科室的教學(xué)、科研工作，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。5.護(hù)士崗位職責(zé)負(fù)責(zé)患者的護(hù)理工作，執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療操作，做好患者的生活護(hù)理和心理護(hù)理。負(fù)責(zé)病房的環(huán)境管理和消毒隔離工作，預(yù)防醫(yī)院感染。參與護(hù)理教學(xué)和科研工作，提高護(hù)理質(zhì)量。6.醫(yī)技人員崗位職責(zé)負(fù)責(zé)各種醫(yī)技檢查和檢驗(yàn)工作，確保檢查檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。嚴(yán)格遵守醫(yī)技操作規(guī)程，維護(hù)儀器設(shè)備的正常運(yùn)行。做好檢查檢驗(yàn)報(bào)告的審核和發(fā)放工作，及時(shí)為臨床醫(yī)生提供診斷依據(jù)。參與醫(yī)技科室的質(zhì)量控制和管理工作，不斷提高醫(yī)技水平。7.行政管理人員崗位職責(zé)負(fù)責(zé)衛(wèi)生院的行政管理工作，包括文件收發(fā)、檔案管理、會(huì)議組織、辦公用品管理等。協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)做好人員招聘、培訓(xùn)、考核等人力資源管理工作。負(fù)責(zé)衛(wèi)生院的對(duì)外宣傳和公共關(guān)系維護(hù)工作。完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他行政事務(wù)性工作。8.后勤保障人員崗位職責(zé)負(fù)責(zé)衛(wèi)生院的后勤保障工作，包括物資采購(gòu)、設(shè)備維修保養(yǎng)、食堂管理、環(huán)境衛(wèi)生保潔等。確保衛(wèi)生院物資供應(yīng)充足，設(shè)備正常運(yùn)行，為醫(yī)療工作提供有力支持。加強(qiáng)食堂管理，保障食品安全，為職工和患者提供優(yōu)質(zhì)的餐飲服務(wù)。做好衛(wèi)生院的環(huán)境衛(wèi)生保潔工作，營(yíng)造整潔、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（二）考勤制度1.衛(wèi)生院工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，按時(shí)上下班，不得遲到、早退、曠工。2.請(qǐng)假應(yīng)提前填寫請(qǐng)假申請(qǐng)表，按照規(guī)定的審批權(quán)限進(jìn)行審批。請(qǐng)假批準(zhǔn)后方可離開(kāi)工作崗位，請(qǐng)假期間應(yīng)保持通訊暢通。3.病假需提供醫(yī)院診斷證明，事假應(yīng)說(shuō)明請(qǐng)假事由。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自離崗視為曠工，曠工按相關(guān)規(guī)定處理。4.衛(wèi)生院實(shí)行考勤打卡制度，工作人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)打卡簽到?？记谟涗涀鳛榭?jī)效考核和工資發(fā)放的依據(jù)之一。（三）會(huì)議制度1.衛(wèi)生院定期召開(kāi)院周會(huì)、科室例會(huì)等會(huì)議，傳達(dá)上級(jí)精神，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，部署工作任務(wù)。2.會(huì)議應(yīng)提前通知參會(huì)人員，參會(huì)人員應(yīng)按時(shí)參加會(huì)議，不得無(wú)故缺席。如有特殊情況不能參會(huì)，應(yīng)提前請(qǐng)假。3.會(huì)議期間應(yīng)保持良好的秩序，認(rèn)真聽(tīng)取會(huì)議內(nèi)容，做好會(huì)議記錄。對(duì)會(huì)議決定的事項(xiàng)，應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。4.衛(wèi)生院不定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究解決工作中的重大問(wèn)題和突發(fā)事件。專題會(huì)議應(yīng)根據(jù)需要確定參會(huì)人員范圍，確保會(huì)議效果。（四）文件管理制度1.衛(wèi)生院文件分為上級(jí)文件、內(nèi)部文件等。文件收發(fā)應(yīng)進(jìn)行登記，注明文件名稱、文號(hào)、發(fā)文單位、收文日期等信息。2.上級(jí)文件應(yīng)及時(shí)呈送領(lǐng)導(dǎo)閱批，按照領(lǐng)導(dǎo)批示進(jìn)行傳閱、辦理或存檔。內(nèi)部文件應(yīng)根據(jù)內(nèi)容和職責(zé)分工，及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)給相關(guān)科室或人員。3.文件辦理完畢后，應(yīng)及時(shí)整理歸檔，確保文件資料的完整性和可查閱性。檔案管理人員應(yīng)定期對(duì)檔案進(jìn)行整理、分類、編目，便于查找和利用。4.衛(wèi)生院工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守文件保密制度，不得擅自泄露文件內(nèi)容。對(duì)涉及機(jī)密的文件，應(yīng)妥善保管，防止丟失和泄密。（五）印章管理制度1.衛(wèi)生院印章包括公章、財(cái)務(wù)章、法人章等，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)保管。印章保管人員應(yīng)嚴(yán)格遵守印章使用規(guī)定，不得擅自使用印章。2.印章使用應(yīng)填寫印章使用申請(qǐng)表，注明使用事由、使用部門、使用人等信息，按照規(guī)定的審批權(quán)限進(jìn)行審批。經(jīng)批準(zhǔn)后方可使用印章，并做好使用登記。3.印章使用完畢后，應(yīng)及時(shí)歸還保管人員，并在印章使用登記表上簽字確認(rèn)。印章保管人員應(yīng)定期對(duì)印章進(jìn)行檢查，確保印章安全。4.嚴(yán)禁在空白紙張或文件上加蓋印章。如因工作需要確需加蓋空白印章，應(yīng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并嚴(yán)格登記備案。三、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，定期對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度等。3.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，對(duì)門診、病房、醫(yī)技科室等醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、抗生素使用率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取改進(jìn)措施。4.開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，定期組織醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作，提出合理化建議和改進(jìn)措施。（二）醫(yī)療安全管理1.建立醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)療器械等的管理，確保其質(zhì)量安全可靠。3.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理制度和防控措施。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。4.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)評(píng)估和預(yù)警。妥善處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理，維護(hù)衛(wèi)生院的正常醫(yī)療秩序。（三）醫(yī)療技術(shù)管理1.制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格審核和評(píng)估，確保其安全性、有效性和可行性。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)人員的管理，定期組織醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)療技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。3.建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展情況、應(yīng)用效果、不良反應(yīng)等進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析，為醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。4.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，積極引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，提高衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)水平。（四）病歷書寫與管理1.嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范。2.加強(qiáng)對(duì)病歷書寫的培訓(xùn)和指導(dǎo)，定期組織病歷書寫質(zhì)量檢查和評(píng)比，對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行督促整改。3.病歷應(yīng)妥善保管，按照規(guī)定的期限進(jìn)行存檔。病歷管理人員應(yīng)做好病歷的借閱、復(fù)印等管理工作，確保病歷的安全和完整。4.加強(qiáng)對(duì)電子病歷的管理，建立電子病歷系統(tǒng)，確保電子病歷的錄入、存儲(chǔ)、傳輸、使用等環(huán)節(jié)的安全可靠。（五）護(hù)理管理1.建立健全護(hù)理管理制度，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，確保護(hù)理工作質(zhì)量和安全。2.合理配置護(hù)理人員，根據(jù)患者數(shù)量和病情需要，科學(xué)排班，確保護(hù)理工作的連續(xù)性和有效性。3.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，開(kāi)展護(hù)理查房和病例討論，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。4.加強(qiáng)護(hù)理安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，做好患者的護(hù)理安全防范工作。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文書的書寫和管理，確保護(hù)理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。5.開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念，為患者提供全程、全面護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度。四、財(cái)務(wù)管理（一）財(cái)務(wù)管理制度1.衛(wèi)生院應(yīng)建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，提高資金使用效益。2.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家財(cái)務(wù)法規(guī)和會(huì)計(jì)制度，按照規(guī)定設(shè)置會(huì)計(jì)科目，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，編制財(cái)務(wù)報(bào)表。3.加強(qiáng)預(yù)算管理，編制年度預(yù)算，經(jīng)職代會(huì)審議通過(guò)后嚴(yán)格執(zhí)行。定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和考核，確保預(yù)算的嚴(yán)肅性。4.加強(qiáng)收入管理，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范收費(fèi)行為，確保收入及時(shí)足額入賬。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入、財(cái)政補(bǔ)助收入等的管理，防止收入流失。5.加強(qiáng)支出管理，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)審批制度，控制各項(xiàng)費(fèi)用支出。對(duì)支出進(jìn)行分類核算，確保支出合理合規(guī)。加強(qiáng)對(duì)藥品、物資采購(gòu)等支出的管理，嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)程序，降低采購(gòu)成本。（二）固定資產(chǎn)管理制度1.固定資產(chǎn)購(gòu)置：根據(jù)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，編制固定資產(chǎn)購(gòu)置計(jì)劃，經(jīng)審批后組織實(shí)施。固定資產(chǎn)購(gòu)置應(yīng)按照規(guī)定的采購(gòu)程序進(jìn)行，確保資產(chǎn)質(zhì)量和價(jià)格合理。2.固定資產(chǎn)入賬：固定資產(chǎn)購(gòu)置后，應(yīng)及時(shí)辦理入賬手續(xù)，按照規(guī)定的折舊方法計(jì)提折舊。財(cái)務(wù)部門應(yīng)建立固定資產(chǎn)臺(tái)賬，對(duì)固定資產(chǎn)的購(gòu)置、使用、處置等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。3.固定資產(chǎn)使用與維護(hù)：各科室應(yīng)負(fù)責(zé)本科室固定資產(chǎn)的使用和日常維護(hù)，定期對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行清查盤點(diǎn)，確保資產(chǎn)完好。對(duì)固定資產(chǎn)的維修、保養(yǎng)等費(fèi)用，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行核算和管理。4.固定資產(chǎn)處置：固定資產(chǎn)處置應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批，經(jīng)批準(zhǔn)后進(jìn)行處置。固定資產(chǎn)處置收入應(yīng)及時(shí)足額上繳財(cái)政，不得截留挪用。（三）物資管理制度1.物資采購(gòu)：衛(wèi)生院物資采購(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的采購(gòu)程序進(jìn)行，建立供應(yīng)商評(píng)估和選擇機(jī)制，確保物資質(zhì)量和價(jià)格合理。物資采購(gòu)應(yīng)簽訂采購(gòu)合同，明確雙方權(quán)利義務(wù)。2.物資驗(yàn)收：物資到貨后，應(yīng)及時(shí)組織驗(yàn)收，確保物資數(shù)量、質(zhì)量符合要求。驗(yàn)收合格的物資應(yīng)及時(shí)辦理入庫(kù)手續(xù)，驗(yàn)收不合格的物資應(yīng)及時(shí)與供應(yīng)商協(xié)商處理。3.物資保管：物資應(yīng)分類存放，妥善保管，防止損壞、變質(zhì)。倉(cāng)庫(kù)管理人員應(yīng)定期對(duì)物資進(jìn)行清查盤點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。4.物資領(lǐng)用：各科室領(lǐng)取物資應(yīng)填寫領(lǐng)用申請(qǐng)表，經(jīng)審批后到倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)取。物資領(lǐng)用應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的用途使用，不得擅自改變用途或挪作他用。（四）財(cái)務(wù)審計(jì)制度1.衛(wèi)生院應(yīng)定期進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)，確保財(cái)務(wù)工作合法合規(guī)。審計(jì)內(nèi)容包括財(cái)務(wù)收支、預(yù)算執(zhí)行、資產(chǎn)管理、內(nèi)部控制等方面。2.成立內(nèi)部審計(jì)小組，負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)工作進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。審計(jì)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，嚴(yán)格遵守審計(jì)工作規(guī)范。3.審計(jì)小組應(yīng)制定審計(jì)計(jì)劃，按照計(jì)劃開(kāi)展審計(jì)工作。審計(jì)結(jié)束后，應(yīng)出具審計(jì)報(bào)告，對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)和建議。4.被審計(jì)科室應(yīng)積極配合審計(jì)工作，對(duì)審計(jì)提出問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改落實(shí)。整改情況應(yīng)及時(shí)向?qū)徲?jì)小組反饋，確保審計(jì)工作取得實(shí)效。五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度1.衛(wèi)生院定期開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德水平。教育內(nèi)容包括法律法規(guī)、職業(yè)道德規(guī)范、廉潔自律等方面。2.采取多種形式開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，如專題講座、案例分析、觀看警示教育片、開(kāi)展主題討論等。3.將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，定期組織考核，確保教育效果。（二）廉潔自律制度1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守廉潔自律規(guī)定，自覺(jué)抵制各種不正之風(fēng)。嚴(yán)禁接受患者及其家屬的紅包、禮品、宴請(qǐng)等。2.加強(qiáng)對(duì)藥品、醫(yī)療器械、物資采購(gòu)等重點(diǎn)領(lǐng)域的廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控，建立廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，規(guī)范采購(gòu)行為，防止商業(yè)賄賂。3.衛(wèi)生院定期開(kāi)展廉潔自律檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。（三）投訴