PAGE衛(wèi)生院內(nèi)部控制評價制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院內(nèi)部控制，規(guī)范內(nèi)部控制評價工作，保證內(nèi)部控制評價的客觀、公正，促進衛(wèi)生院內(nèi)部控制體系的不斷完善，提高衛(wèi)生院管理水平和風(fēng)險防范能力，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)部各部門及全體員工，涵蓋衛(wèi)生院的各項經(jīng)濟活動、業(yè)務(wù)流程和管理環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.全面性原則內(nèi)部控制評價應(yīng)涵蓋衛(wèi)生院經(jīng)營管理的各個方面，包括但不限于財務(wù)、采購、醫(yī)療服務(wù)、人力資源、后勤保障等，確保不存在內(nèi)部控制空白點。2.重要性原則在全面評價的基礎(chǔ)上，關(guān)注重要業(yè)務(wù)單位、重大業(yè)務(wù)事項和高風(fēng)險領(lǐng)域，重點對可能影響衛(wèi)生院財務(wù)報告真實性、資產(chǎn)安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)部控制進行評價。3.客觀性原則內(nèi)部控制評價應(yīng)依據(jù)客觀事實，以法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生院內(nèi)部規(guī)章制度為評價依據(jù)，避免主觀隨意性。評價過程和結(jié)果應(yīng)真實、準(zhǔn)確、可靠。4.及時性原則內(nèi)部控制評價應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的問題，并采取有效措施加以改進。對于發(fā)現(xiàn)的重大缺陷，應(yīng)及時向上級主管部門報告，并在規(guī)定時間內(nèi)進行整改。二、內(nèi)部控制評價的組織與實施（一）評價機構(gòu)衛(wèi)生院設(shè)立內(nèi)部控制評價工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織內(nèi)部控制評價工作。領(lǐng)導(dǎo)小組由衛(wèi)生院院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，各職能部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)內(nèi)部控制評價的具體組織協(xié)調(diào)工作，辦公室設(shè)在財務(wù)部門。（二）職責(zé)分工1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)制定內(nèi)部控制評價工作方案和評價標(biāo)準(zhǔn)；審議內(nèi)部控制評價報告；對內(nèi)部控制評價中發(fā)現(xiàn)的重大問題提出整改意見和建議；決定內(nèi)部控制評價工作中的其他重大事項。2.領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室職責(zé)組織實施內(nèi)部控制評價工作，制定具體的評價計劃和工作流程；協(xié)調(diào)各評價小組開展工作，收集、整理評價資料；對評價結(jié)果進行匯總、分析，撰寫內(nèi)部控制評價報告；跟蹤督促整改措施的落實情況；負(fù)責(zé)與外部審計機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)內(nèi)部控制審計相關(guān)事宜。3.評價小組職責(zé)評價小組由各職能部門業(yè)務(wù)骨干組成，負(fù)責(zé)對本部門及相關(guān)業(yè)務(wù)流程的內(nèi)部控制進行評價。其職責(zé)包括：按照評價標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，對所負(fù)責(zé)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域進行詳細(xì)評價；收集、整理相關(guān)證據(jù)，形成評價工作底稿；對發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷進行分析，提出整改建議；配合領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室完成內(nèi)部控制評價報告的撰寫工作。（三）評價周期內(nèi)部控制評價工作每年開展一次，原則上應(yīng)在年度終了后[X]個月內(nèi)完成。（四）評價程序1.制定評價方案領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室根據(jù)衛(wèi)生院年度工作計劃和內(nèi)部控制建設(shè)情況，制定內(nèi)部控制評價工作方案。評價方案應(yīng)明確評價目的、范圍、方法、步驟、時間安排以及人員分工等內(nèi)容。2.組建評價小組根據(jù)評價工作需要，從各職能部門抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成評價小組。評價小組應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力，熟悉被評價業(yè)務(wù)領(lǐng)域的內(nèi)部控制流程和相關(guān)法律法規(guī)。3.實施現(xiàn)場評價評價小組按照評價方案，通過詢問、觀察、檢查、穿行測試等方法，對被評價業(yè)務(wù)領(lǐng)域的內(nèi)部控制進行現(xiàn)場評價。在評價過程中，應(yīng)詳細(xì)記錄評價情況，形成評價工作底稿。評價工作底稿應(yīng)包括評價事項、評價依據(jù)、評價方法、評價結(jié)果以及發(fā)現(xiàn)的問題等內(nèi)容。4.匯總評價結(jié)果領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對各評價小組的評價結(jié)果進行匯總、分析，梳理出內(nèi)部控制存在的缺陷，并按照缺陷的影響程度和性質(zhì)進行分類。5.撰寫評價報告領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室根據(jù)匯總的評價結(jié)果，撰寫內(nèi)部控制評價報告。評價報告應(yīng)包括評價工作的基本情況、內(nèi)部控制評價的范圍和方法、內(nèi)部控制評價發(fā)現(xiàn)的問題及缺陷、對內(nèi)部控制有效性的總體評價以及改進建議等內(nèi)容。評價報告應(yīng)客觀、公正、全面地反映衛(wèi)生院內(nèi)部控制的實際情況。6.征求意見與審核內(nèi)部控制評價報告初稿形成后，應(yīng)征求各職能部門和相關(guān)人員的意見。對反饋意見進行整理、分析，必要時進行溝通和協(xié)調(diào)。評價報告經(jīng)修改完善后，提交領(lǐng)導(dǎo)小組審核。領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)對評價報告的真實性、準(zhǔn)確性、完整性進行審核，并提出審核意見。7.發(fā)布評價報告經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審核通過的內(nèi)部控制評價報告，報衛(wèi)生院院長審批后發(fā)布。評價報告應(yīng)在衛(wèi)生院內(nèi)部公開，接受全體員工的監(jiān)督。三、內(nèi)部控制評價的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）評價內(nèi)容1.內(nèi)部環(huán)境評價治理結(jié)構(gòu)：檢查衛(wèi)生院的組織架構(gòu)是否健全，決策、執(zhí)行、監(jiān)督等各治理層面的職責(zé)權(quán)限是否明確，相互之間是否有效制衡。機構(gòu)設(shè)置與權(quán)責(zé)分配：評估各職能部門的設(shè)置是否合理，職責(zé)分工是否清晰，部門之間的溝通協(xié)作機制是否順暢。內(nèi)部審計機制：審查內(nèi)部審計機構(gòu)的設(shè)置及人員配備情況，內(nèi)部審計工作的獨立性、權(quán)威性和有效性，以及內(nèi)部審計對內(nèi)部控制監(jiān)督檢查的頻率和效果。人力資源政策：考察衛(wèi)生院的人力資源招聘、培訓(xùn)、考核、晉升、薪酬福利等政策是否完善，是否有利于吸引和留住人才，促進員工素質(zhì)提升和職業(yè)發(fā)展。企業(yè)文化：評估衛(wèi)生院的企業(yè)文化建設(shè)情況，包括價值觀、經(jīng)營理念、職業(yè)道德等方面，是否對員工行為起到積極的引導(dǎo)作用，是否有利于營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境。2.風(fēng)險評估評價風(fēng)險識別與評估機制：檢查衛(wèi)生院是否建立了風(fēng)險識別與評估機制，是否能夠及時識別內(nèi)外部風(fēng)險，并對風(fēng)險的可能性和影響程度進行評估。風(fēng)險應(yīng)對策略：評估衛(wèi)生院針對不同風(fēng)險所采取的風(fēng)險應(yīng)對策略是否合理、有效，是否與風(fēng)險的性質(zhì)和程度相匹配。風(fēng)險預(yù)警與監(jiān)控：審查衛(wèi)生院是否建立了風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系和監(jiān)控機制，能否及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險變化情況，并采取相應(yīng)的措施進行預(yù)警和處置。3.控制活動評價不相容職務(wù)分離控制：檢查衛(wèi)生院在各項業(yè)務(wù)流程中，是否對不相容職務(wù)進行了有效分離，如授權(quán)審批與業(yè)務(wù)執(zhí)行、業(yè)務(wù)執(zhí)行與會計記錄、會計記錄與財產(chǎn)保管等，以防止錯誤和舞弊行為的發(fā)生。授權(quán)審批控制：評估衛(wèi)生院的授權(quán)審批制度是否健全，授權(quán)審批的范圍、權(quán)限、程序、責(zé)任等是否明確，審批流程是否規(guī)范，是否存在越權(quán)審批或未經(jīng)授權(quán)審批的情況。會計系統(tǒng)控制：審查衛(wèi)生院的會計核算體系是否健全，會計政策和會計估計的選擇是否合理，會計憑證、賬簿、報表等會計資料是否真實、完整、準(zhǔn)確，財務(wù)報告編制是否符合相關(guān)會計準(zhǔn)則和制度的要求。財產(chǎn)保護控制：檢查衛(wèi)生院對資產(chǎn)的實物管理和價值管理措施是否到位，是否建立了資產(chǎn)清查、盤點、處置等制度，資產(chǎn)的安全防護設(shè)施是否完善，是否定期對資產(chǎn)進行維護和保養(yǎng)，以確保資產(chǎn)的安全完整。預(yù)算控制：評估衛(wèi)生院的預(yù)算管理制度是否健全，預(yù)算編制是否科學(xué)合理，預(yù)算執(zhí)行是否嚴(yán)格有效，預(yù)算調(diào)整是否規(guī)范，是否對預(yù)算執(zhí)行情況進行了定期分析和考核，以確保預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。運營分析控制：審查衛(wèi)生院是否建立了運營分析機制，是否定期對業(yè)務(wù)活動、財務(wù)狀況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進行分析和評價，是否能夠及時發(fā)現(xiàn)運營過程中的問題，并采取相應(yīng)的改進措施。績效考評控制：檢查衛(wèi)生院的績效考評制度是否完善，績效考評指標(biāo)的設(shè)定是否合理，考評方法是否科學(xué)，考評結(jié)果是否與員工薪酬、晉升、獎勵等掛鉤，是否能夠激勵員工積極履行職責(zé)，提高工作效率和質(zhì)量。4.信息與溝通評價信息系統(tǒng)建設(shè)：評估衛(wèi)生院的信息系統(tǒng)是否能夠滿足內(nèi)部控制的需要，信息系統(tǒng)的功能是否完善，數(shù)據(jù)的采集、處理、存儲、傳輸是否準(zhǔn)確、及時、安全，信息系統(tǒng)的維護和管理是否有效。信息傳遞與共享：檢查衛(wèi)生院內(nèi)部各部門之間的信息傳遞渠道是否暢通，信息共享機制是否健全，是否能夠及時、準(zhǔn)確地傳遞和共享與內(nèi)部控制相關(guān)的信息，以確保各部門之間的工作協(xié)調(diào)一致。溝通機制：審查衛(wèi)生院是否建立了有效的內(nèi)部溝通機制，包括管理層與員工之間、部門與部門之間、員工與員工之間的溝通渠道是否暢通，溝通方式是否多樣，是否能夠及時解決工作中出現(xiàn)的問題，促進內(nèi)部控制的有效執(zhí)行。外部信息獲取與利用：評估衛(wèi)生院是否能夠及時獲取外部相關(guān)信息，如政策法規(guī)、市場動態(tài)、行業(yè)信息等，并對外部信息進行分析和利用，以調(diào)整內(nèi)部控制策略，適應(yīng)外部環(huán)境變化。5.內(nèi)部監(jiān)督評價內(nèi)部監(jiān)督機制：檢查衛(wèi)生院是否建立了健全的內(nèi)部監(jiān)督機制，內(nèi)部監(jiān)督的職責(zé)分工是否明確，監(jiān)督的頻率和范圍是否合理，監(jiān)督工作是否能夠獨立、有效地開展。日常監(jiān)督：審查衛(wèi)生院對各項業(yè)務(wù)活動和內(nèi)部控制執(zhí)行情況的日常監(jiān)督工作是否到位，是否能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并采取糾正措施，日常監(jiān)督的記錄和報告是否完整。專項監(jiān)督：評估衛(wèi)生院針對特定業(yè)務(wù)或高風(fēng)險領(lǐng)域開展的專項監(jiān)督工作是否及時、有效，專項監(jiān)督報告是否能夠為內(nèi)部控制的改進提供有價值的建議。內(nèi)部監(jiān)督的整改與改進：檢查衛(wèi)生院對內(nèi)部監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問題是否及時進行整改，整改措施是否有效，是否能夠針對問題根源完善內(nèi)部控制制度，防止問題再次發(fā)生。（二）評價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部控制評價標(biāo)準(zhǔn)分為內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)部控制有效性評價標(biāo)準(zhǔn)。1.內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)重大缺陷：指一個或多個控制缺陷的組合，可能導(dǎo)致衛(wèi)生院嚴(yán)重偏離控制目標(biāo)，如財務(wù)報表重大錯報、資產(chǎn)重大損失、醫(yī)療事故頻發(fā)等。重要缺陷：指一個或多個控制缺陷的組合，其嚴(yán)重程度低于重大缺陷，但仍有可能導(dǎo)致衛(wèi)生院偏離控制目標(biāo)，影響財務(wù)報告真實性、資產(chǎn)安全或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一般缺陷：指除重大缺陷和重要缺陷之外的其他控制缺陷，通常不會對衛(wèi)生院的控制目標(biāo)產(chǎn)生實質(zhì)性影響。2.內(nèi)部控制有效性評價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部控制有效性評價應(yīng)從內(nèi)部控制設(shè)計的合理性和執(zhí)行的有效性兩個方面進行。內(nèi)部控制設(shè)計的合理性：指內(nèi)部控制制度是否符合國家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，是否涵蓋了衛(wèi)生院經(jīng)營管理的各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是否針對風(fēng)險點設(shè)置了合理的控制措施，控制措施是否相互銜接、相互制約，形成有效的控制體系。內(nèi)部控制執(zhí)行的有效性：指內(nèi)部控制制度在實際工作中是否得到有效執(zhí)行，各項控制措施是否能夠按照規(guī)定的程序和要求發(fā)揮作用，是否能夠及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為，確保衛(wèi)生院經(jīng)營管理活動的正常運行。四、內(nèi)部控制缺陷的認(rèn)定與報告（一）缺陷認(rèn)定程序1.評價小組在現(xiàn)場評價過程中，應(yīng)及時記錄發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷，并進行初步分析和判斷。2.對于發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷，評價小組應(yīng)組織相關(guān)人員進行討論，進一步明確缺陷的性質(zhì)、影響范圍和嚴(yán)重程度。3.領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室根據(jù)評價小組的討論結(jié)果，結(jié)合內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對內(nèi)部控制缺陷進行最終認(rèn)定，并確定缺陷的等級。（二）缺陷報告1.內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定后，評價小組應(yīng)填寫《內(nèi)部控制缺陷報告表》，詳細(xì)記錄缺陷的基本情況、發(fā)現(xiàn)過程、認(rèn)定依據(jù)、影響程度、整改建議等內(nèi)容。2.《內(nèi)部控制缺陷報告表》經(jīng)評價小組負(fù)責(zé)人簽字后，提交領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對報告表進行匯總、整理，形成內(nèi)部控制缺陷報告。3.內(nèi)部控制缺陷報告應(yīng)及時報送領(lǐng)導(dǎo)小組，同時抄送相關(guān)職能部門。對于重大缺陷，應(yīng)在報告中提出專項整改建議，并跟蹤整改情況。五、內(nèi)部控制評價結(jié)果的應(yīng)用（一）完善內(nèi)部控制制度根據(jù)內(nèi)部控制評價結(jié)果，針對發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷，衛(wèi)生院應(yīng)及時修訂和完善相關(guān)內(nèi)部控制制度，堵塞制度漏洞，優(yōu)化控制流程，確保內(nèi)部控制制度的有效性和適應(yīng)性。（二）加強內(nèi)部監(jiān)督強化內(nèi)部監(jiān)督機制，加大對內(nèi)部控制執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查力度。針對內(nèi)部控制評價中發(fā)現(xiàn)的問題，定期開展專項檢查和跟蹤復(fù)查，確保整改措施得到有效落實。（三）績效考核與獎懲將內(nèi)部控制評價結(jié)果