PAGE醫(yī)院衛(wèi)生安全管理制度一、總則1.目的為加強醫(yī)院衛(wèi)生安全管理，預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)護人員、后勤保障人員、患者及家屬等。3.基本原則遵循預防為主、防治結(jié)合、科學管理、依法監(jiān)督的原則，確保醫(yī)院衛(wèi)生安全管理工作的規(guī)范化、科學化、制度化。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領(lǐng)導擔任主任，相關(guān)職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等為成員。負責制定醫(yī)院衛(wèi)生安全管理政策、規(guī)劃和制度，審議重大醫(yī)院感染事件的處理方案，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院衛(wèi)生安全管理工作中的重大問題。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負責醫(yī)院衛(wèi)生安全管理的日常工作。其職責包括：制定和完善醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)測方案及控制措施；開展醫(yī)院感染監(jiān)測、調(diào)查和分析，及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例；指導和監(jiān)督各科室的醫(yī)院感染防控工作，提供技術(shù)支持和培訓；參與醫(yī)院新建、改建、擴建項目的衛(wèi)生學評價等。3.科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及兼職監(jiān)控員為成員。負責本科室醫(yī)院感染防控措施的落實，對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、報告和初步分析，組織本科室工作人員參加醫(yī)院感染知識培訓和考核等。三、人員管理1.培訓教育制定醫(yī)院感染知識培訓計劃，定期組織全體工作人員進行培訓。培訓內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、消毒隔離技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生防護等。新入職人員必須接受醫(yī)院感染知識崗前培訓，經(jīng)考核合格后方可上崗。對重點科室、重點崗位人員，如手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、新生兒科、口腔科等工作人員，進行針對性的強化培訓。2.職業(yè)衛(wèi)生防護為工作人員提供必要的防護用品，如口罩、帽子、手套、防護服等，并指導其正確使用。定期組織工作人員進行職業(yè)健康體檢，建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案。對接觸有毒有害物質(zhì)的工作人員，按照國家有關(guān)規(guī)定給予相應的保健待遇。加強對工作人員職業(yè)暴露的監(jiān)測和報告，及時采取相應的處理措施，降低職業(yè)暴露的風險。四、環(huán)境衛(wèi)生管理1.醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒制定醫(yī)院環(huán)境清潔消毒制度，明確各區(qū)域的清潔消毒頻次、方法和要求。保持醫(yī)院環(huán)境整潔，定期對醫(yī)院地面、墻壁、門窗、電梯等進行清潔，對診療區(qū)域、病房、衛(wèi)生間等重點部位進行定期消毒。嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌制度，按照“一人一用一消毒或滅菌”的原則進行處理。加強對醫(yī)院污水處理的管理，確保污水達標排放。2.醫(yī)療廢物管理建立健全醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存和處置流程。對醫(yī)療廢物進行分類收集，使用專用包裝袋、利器盒等進行包裝，嚴禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。醫(yī)療廢物由專人負責運送，按照規(guī)定的時間和路線將醫(yī)療廢物運送至暫存點，暫存時間不得超過2天。醫(yī)療廢物暫存點應符合衛(wèi)生要求，定期進行清潔消毒。醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行無害化處理，嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度。3.污水處理設(shè)置污水處理設(shè)施，對醫(yī)院污水進行有效的處理。污水處理設(shè)施應定期進行維護和保養(yǎng)，確保其正常運行。對醫(yī)院污水進行監(jiān)測，確保污水達標排放，防止醫(yī)院污水污染環(huán)境。五、醫(yī)療用品管理1.醫(yī)療器械與器具管理建立醫(yī)療器械與器具采購、驗收、儲存、使用、維護、報廢等管理制度。采購醫(yī)療器械與器具應選擇具有資質(zhì)的供應商，嚴格執(zhí)行驗收程序，確保產(chǎn)品質(zhì)量合格。醫(yī)療器械與器具應按照規(guī)定的要求進行儲存，保持其性能完好。加強對醫(yī)療器械與器具的使用管理，嚴格按照操作規(guī)程進行操作，定期進行維護和保養(yǎng)，確保其安全有效。對已損壞或過期的醫(yī)療器械與器具，應及時進行報廢處理，并做好記錄。2.一次性使用醫(yī)療用品管理嚴格執(zhí)行一次性使用醫(yī)療用品的采購、驗收、儲存、發(fā)放、使用、回收、銷毀等管理制度。一次性使用醫(yī)療用品應從具有資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)采購，確保產(chǎn)品質(zhì)量合格。一次性使用醫(yī)療用品應專柜儲存，分類擺放，并有明顯標識。使用后的一次性使用醫(yī)療用品應按照規(guī)定進行回收，嚴禁重復使用?；厥盏囊淮涡允褂冕t(yī)療用品應及時交由有資質(zhì)的單位進行無害化處理。六、消毒滅菌管理1.消毒滅菌原則根據(jù)物品的性能、污染程度等選擇合適的消毒滅菌方法。進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。2.消毒滅菌方法物理消毒滅菌方法包括熱力消毒滅菌、紫外線消毒、微波消毒、等離子體消毒等。化學消毒滅菌方法包括浸泡消毒、擦拭消毒、噴霧消毒等。嚴格按照消毒滅菌技術(shù)規(guī)范進行操作，確保消毒滅菌效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測定期對消毒滅菌設(shè)備、消毒滅菌物品進行消毒滅菌效果監(jiān)測，包括物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果應記錄在案，對監(jiān)測不合格的情況應及時分析原因，采取相應的改進措施。七、隔離預防與控制1.隔離原則在標準預防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），采取相應的隔離措施。隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。嚴格執(zhí)行探視制度，探視者應采取相應的防護措施。2.隔離措施接觸隔離：對確診或疑似經(jīng)接觸傳播疾病的患者，應采取接觸隔離措施。如單人隔離房間、使用一次性隔離衣、手套、護目鏡等防護用品，接觸患者前后嚴格洗手或手消毒等。飛沫隔離：對確診或疑似經(jīng)飛沫傳播疾病的患者，應采取飛沫隔離措施。如安置在單人病房，病情允許時應戴外科口罩，定期更換，限制患者的活動范圍，減少轉(zhuǎn)運等?？諝飧綦x：對確診或疑似經(jīng)空氣傳播疾病的患者，應采取空氣隔離措施。如安置在負壓病房，患者應戴醫(yī)用防護口罩，醫(yī)護人員應穿戴防護服、護目鏡、手套等防護用品，嚴格限制患者的活動范圍，減少轉(zhuǎn)運等。八、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告1.醫(yī)院感染監(jiān)測建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。綜合性監(jiān)測包括對醫(yī)院所有住院患者和工作人員的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測。目標性監(jiān)測根據(jù)醫(yī)院感染防控的重點，對重點科室、重點部位、重點人群等進行針對性監(jiān)測。醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、診斷、登記、報告、統(tǒng)計分析等。2.醫(yī)院感染報告臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應及時報告醫(yī)院感染管理科。報告時間不得超過24小時。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應及時進行調(diào)查、核實，并按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構(gòu)報告。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，應按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》的要求，在12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。九預防與控制措施1.醫(yī)院感染暴發(fā)的預防與控制制定醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，明確暴發(fā)報告流程、調(diào)查方法、控制措施及責任分工等。一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，應立即啟動應急預案，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒滅菌、開展流行病學調(diào)查等，防止感染的進一步傳播。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，采取針對性的改進措施，防止類似事件的再次發(fā)生。2.多重耐藥菌感染的預防與控制加強對多重耐藥菌的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、報告和隔離多重耐藥菌感染患者或定植患者。嚴格執(zhí)行接觸隔離措施，對多重耐藥菌感染患者或定植患者實施單間隔離或同類患者集中隔離，醫(yī)護人員接觸患者前后嚴格洗手或手消毒，使用專用的醫(yī)療器械和物品等。加強抗菌藥物合理使用管理，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。十、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期對各科室的醫(yī)院衛(wèi)生安全管理工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。醫(yī)院定期組織對醫(yī)院衛(wèi)生安全管理工作進行全面檢查，對檢查結(jié)果進行通報。2.考核評價建立醫(yī)院衛(wèi)生安全管理考核評價制度，對各科室及工作人員的醫(yī)院衛(wèi)生安全管理