PAGE衛(wèi)生院醫(yī)院感染各項制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)護人員、后勤人員、進修實習(xí)人員等。3.基本原則醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。采取有效的預(yù)防與控制措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護士長等組成的醫(yī)院感染管理委員會。委員會職責(zé)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計劃，審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并監(jiān)督實施；定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題；組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)與教育；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查、分析、處理和報告等。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。醫(yī)院感染管理科職責(zé)：負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃并組織實施；對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測、分析和反饋；指導(dǎo)和監(jiān)督各科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實；開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與教育；參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查與處理等。3.科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任副組長，成員包括本科室醫(yī)護人員?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體落實；組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能；監(jiān)督本科室無菌操作、消毒隔離等制度的執(zhí)行情況；及時發(fā)現(xiàn)和報告本科室醫(yī)院感染病例；配合醫(yī)院感染管理科開展各項監(jiān)測與調(diào)查工作等。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.病例監(jiān)測臨床科室醫(yī)生應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷，并填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)院感染病例進行匯總、分析，了解醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、病原體等情況，為制定防控措施提供依據(jù)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測醫(yī)院感染管理科定期對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科等重點科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。對監(jiān)測不合格的科室，及時下達(dá)整改通知，督促其分析原因，采取有效措施進行整改，直至監(jiān)測結(jié)果合格。3.消毒滅菌效果監(jiān)測定期對消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、一次性使用醫(yī)療用品等進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌效果可靠。對使用中的消毒劑和滅菌劑，應(yīng)進行濃度監(jiān)測和微生物污染監(jiān)測；對一次性使用醫(yī)療用品，應(yīng)檢查其產(chǎn)品質(zhì)量、有效期等，確保安全使用。4.抗菌藥物使用監(jiān)測藥劑科定期對全院抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計分析，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、品種構(gòu)成、聯(lián)合用藥情況等。臨床科室應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，合理使用抗菌藥物，避免濫用。醫(yī)院感染管理科對抗菌藥物使用不合理的情況進行干預(yù)，督促整改。四、消毒隔離1.消毒管理制度制定消毒工作制度，明確消毒方法、消毒范圍、消毒頻率等要求。按照不同的消毒對象和消毒要求，選擇合適的消毒方法和消毒劑。對醫(yī)療器械、物品等進行消毒時，應(yīng)嚴(yán)格遵循消毒技術(shù)規(guī)范。定期對消毒設(shè)備進行維護和保養(yǎng)，確保其正常運行，消毒效果可靠。2.隔離制度對感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，防止感染傳播。根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。隔離病房應(yīng)配備必要的隔離設(shè)施和防護用品，醫(yī)護人員在接觸隔離患者時，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，做好個人防護。3.無菌技術(shù)操作原則醫(yī)護人員在進行各項醫(yī)療操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，確保操作過程無菌。操作前應(yīng)認(rèn)真洗手、戴口罩、帽子，必要時穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。保持操作環(huán)境清潔、寬敞，物品擺放有序，避免在操作過程中受到污染。無菌物品應(yīng)妥善保存，有效期內(nèi)使用，過期或疑似污染的無菌物品不得使用。五、醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集制度按照醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等，分別置于不同的專用包裝物或容器內(nèi)。醫(yī)療廢物的包裝物或容器應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，并有明顯的警示標(biāo)識。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中收集，嚴(yán)禁在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物。2.醫(yī)療廢物登記制度建立醫(yī)療廢物登記本，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等信息。登記資料至少保存3年。3.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度衛(wèi)生院與醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂委托處置協(xié)議，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度。在轉(zhuǎn)移醫(yī)療廢物時，應(yīng)填寫醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，一式四聯(lián)，分別由衛(wèi)生院、醫(yī)療廢物運輸單位、醫(yī)療廢物集中處置單位和當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門留存。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單應(yīng)如實填寫，不得弄虛作假，確保醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移過程可追溯。4.醫(yī)療廢物暫存制度在衛(wèi)生院內(nèi)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有明顯的警示標(biāo)識，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進行清潔、消毒，保持環(huán)境整潔。醫(yī)療廢物應(yīng)分類存放，不得露天存放，暫存時間不得超過2天。5.醫(yī)療廢物處置制度醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進行處置，嚴(yán)禁自行處置。衛(wèi)生院應(yīng)按照規(guī)定的時間和要求，將醫(yī)療廢物及時交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置，并做好交接記錄。六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護1.職業(yè)防護培訓(xùn)制度定期組織醫(yī)務(wù)人員進行職業(yè)防護培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理、個人防護用品的正確使用等。通過培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護意識和技能，使其掌握職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理措施。2.個人防護用品配備與使用制度根據(jù)不同的工作崗位和操作風(fēng)險，為醫(yī)務(wù)人員配備合適的個人防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等。醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)正確佩戴和使用個人防護用品，確保防護效果。在接觸不同的患者或進行不同的操作時，應(yīng)選擇相應(yīng)的防護用品。3.職業(yè)暴露報告與處理制度醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)及時組織對職業(yè)暴露情況進行評估，并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的局部處理措施，如沖洗、消毒等。根據(jù)職業(yè)暴露的類型和程度，為醫(yī)務(wù)人員提供必要的預(yù)防性用藥，并進行跟蹤隨訪，觀察其是否發(fā)生感染等情況。七、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，臨床科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)在1小時內(nèi)報告分管院長，并同時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、初步診斷、感染源、感染途徑等信息。2.醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程醫(yī)院感染管理委員會接到醫(yī)院感染暴發(fā)報告后，應(yīng)立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)人員進行調(diào)查、分析和處置。調(diào)查內(nèi)容包括感染病例的基本情況、診療過程、感染因素、傳播途徑等，通過調(diào)查分析，查找感染源，確定傳播途徑，采取有效的控制措施?？刂拼胧┌ǜ綦x患者、加強消毒隔離、合理使用抗菌藥物、調(diào)整診療流程等，防止感染進一步擴散。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結(jié)分析，評估防控措施的效果，提出改進措施和建議，防止類似事件再次發(fā)生。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查制度醫(yī)院感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實情況、醫(yī)療廢物管理情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護情況等。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤整改效果。2.考核制度建立醫(yī)院感染管理工作考核制度，將醫(yī)院感染管理工作納入科室綜合目標(biāo)考核內(nèi)容?？己酥笜?biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率、消毒滅菌效果監(jiān)測合格率、抗菌藥物合理使用率等。根據(jù)考核結(jié)果，對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個人進行表彰獎勵，對工作不力的科室和個人進行批評教育，并責(zé)令其限期整改。九、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃制定醫(yī)院感染管理科每年制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，根據(jù)不同崗位人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時間。培訓(xùn)計劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識、消毒隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護等方面。2.培訓(xùn)實施按照培訓(xùn)計劃組織開展培訓(xùn)工作，培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場演示、案例分析等多種形式。定期邀請醫(yī)院感染管理專家進行授課，提高培訓(xùn)的專業(yè)性和權(quán)威性。同時，鼓勵科室內(nèi)部開展培訓(xùn)與交流活動，提高醫(yī)務(wù)人員的自主學(xué)習(xí)能力。