2025急性肺栓塞CT血管造影執(zhí)行與報(bào)告最佳實(shí)踐共識(shí)精準(zhǔn)診斷，規(guī)范操作目錄第一章第二章第三章引言與適用范圍CT血管造影執(zhí)行前準(zhǔn)備掃描技術(shù)優(yōu)化與質(zhì)控目錄第四章第五章第六章急性肺栓塞診斷流程CT血管造影報(bào)告規(guī)范實(shí)施建議與結(jié)論引言與適用范圍1.共識(shí)制定背景與方法本共識(shí)由急診醫(yī)學(xué)、放射學(xué)、呼吸病學(xué)及心血管病學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)合制定，采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專家投票，確保推薦意見(jiàn)的科學(xué)性和臨床適用性。多學(xué)科協(xié)作制定通過(guò)系統(tǒng)檢索PubMed、Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)2010-2024年文獻(xiàn)，納入隨機(jī)對(duì)照研究、薈萃分析等高等級(jí)證據(jù)，采用GRADE分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)針對(duì)CT血管造影（CTA）執(zhí)行與報(bào)告中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如掃描參數(shù)、圖像重建、血栓描述等）提出統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)，減少診斷差異。標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)規(guī)范01突發(fā)呼吸困難、胸痛（尤其是胸膜性疼痛）、咯血或暈厥，且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg或需升壓藥維持）的成年患者。高危癥狀患者02臨床癥狀不典型但D-二聚體陽(yáng)性，或Wells評(píng)分/修訂版Geneva評(píng)分提示中低概率，需進(jìn)一步影像學(xué)確診者。中低危概率患者03包括妊娠期女性（需優(yōu)化輻射防護(hù)）、慢性腎?。ㄔu(píng)估對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)）及惡性腫瘤患者（高凝狀態(tài)相關(guān)肺栓塞篩查）。特殊人群04明確碘對(duì)比劑過(guò)敏、嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)未控制或eGFR<30ml/min/1.73m2且無(wú)法透析者。排除標(biāo)準(zhǔn)適用人群（疑似急性肺栓塞成年患者）作為首診科室，負(fù)責(zé)初步評(píng)估、危險(xiǎn)分層及啟動(dòng)CTA檢查流程，需與放射科緊密協(xié)作縮短“門(mén)到掃描”時(shí)間。急診科主導(dǎo)CTA技術(shù)執(zhí)行（如雙能量CT應(yīng)用）和報(bào)告撰寫(xiě)，需標(biāo)準(zhǔn)化血栓定位（葉、段級(jí)肺動(dòng)脈）、右心功能評(píng)估（右室/左室直徑比）等關(guān)鍵指標(biāo)。放射科參與多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合CTA結(jié)果制定抗凝、溶栓或介入治療方案，尤其對(duì)高?；颊咝杪?lián)合決策。呼吸與心血管科對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者提供監(jiān)測(cè)與支持，CTA結(jié)果指導(dǎo)ECMO或血栓清除術(shù)等高級(jí)治療。重癥醫(yī)學(xué)科適用科室（急診、放射、呼吸、心血管等）CT血管造影執(zhí)行前準(zhǔn)備2.避免造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確計(jì)算eGFR是評(píng)估患者腎功能的關(guān)鍵步驟，尤其對(duì)于基礎(chǔ)腎功能不全或老年患者，需通過(guò)MDRD或CKD-EPI公式量化腎小球?yàn)V過(guò)率，確保造影劑使用的安全性。個(gè)體化劑量調(diào)整eGFR結(jié)果指導(dǎo)造影劑用量調(diào)整，如eGFR<30mL/min/1.73m2時(shí)需謹(jǐn)慎權(quán)衡檢查必要性，或選擇替代性檢查方法（如核素掃描）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能對(duì)于臨界值患者（eGFR30-60mL/min/1.73m2），建議檢查前后水化治療并監(jiān)測(cè)肌酐變化，以降低急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。腎功能評(píng)估（eGFR計(jì)算）簡(jiǎn)化臨床決策基于三項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)（咯血、深靜脈血栓癥狀、肺栓塞為最可能診斷），快速區(qū)分低、中、高風(fēng)險(xiǎn)患者，指導(dǎo)后續(xù)檢測(cè)選擇。YEARS評(píng)分0分且D-二聚體<1,000μg/L，或評(píng)分1-3分且D-二聚體<年齡校正閾值（年齡×10μg/L，上限500μg/L）時(shí)，可安全排除肺栓塞。研究顯示YEARS模型可減少20%-30%的CTPA檢查，同時(shí)維持高陰性預(yù)測(cè)值（>98%）。動(dòng)態(tài)閾值調(diào)整提高診斷效率臨床可能性評(píng)估（YEARS模型應(yīng)用）閾值優(yōu)化的科學(xué)依據(jù)降低假陽(yáng)性率：老年患者D-二聚體生理性升高，傳統(tǒng)0.5mg/L閾值特異性顯著下降，年齡校正（年齡×10μg/L）可提高特異性至37%（原12%），減少不必要的影像學(xué)檢查。循證醫(yī)學(xué)支持：多中心研究證實(shí)，年齡校正閾值對(duì)≥50歲患者敏感性仍保持99%-100%，陰性預(yù)測(cè)值無(wú)顯著差異。臨床應(yīng)用場(chǎng)景低風(fēng)險(xiǎn)患者篩查：年齡校正閾值適用于臨床概率評(píng)估（如YEARS或Wells評(píng)分）為低中危的患者，避免過(guò)度檢查。特殊人群考量：孕婦、腫瘤患者等需結(jié)合其他生物標(biāo)志物（如纖維蛋白原）或臨床判斷，年齡校正閾值可能不適用。D-二聚體檢測(cè)策略更新（年齡校正閾值）掃描技術(shù)優(yōu)化與質(zhì)控3.造影劑注射方案優(yōu)化根據(jù)患者體重（0.5-1ml/kg）及腎功能調(diào)整碘對(duì)比劑用量，腎功能不全者需嚴(yán)格控制總量（<30ml），必要時(shí)采用稀釋注射或CO?替代方案。低劑量個(gè)性化方案常規(guī)流速3-4ml/s，肺動(dòng)脈高壓患者需降至2-3ml/s，外周血管條件差者可配合24G細(xì)留置針實(shí)現(xiàn)低流速（1.5-2ml/s）注射。流速動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)先注射測(cè)試劑量確定循環(huán)時(shí)間，再行正式掃描，確保肺動(dòng)脈主干CT值達(dá)250-350HU，亞段分支顯影清晰。雙期相注射技術(shù)采用80-100kV管電壓結(jié)合迭代重建算法，在保證圖像質(zhì)量前提下降低輻射劑量，尤其適用于BMI<30kg/m2患者。低千伏技術(shù)層厚≤1mm的容積掃描可提高亞段肺動(dòng)脈栓塞檢出率，重建間隔推薦0.5-0.75mm以實(shí)現(xiàn)多平面重組。薄層掃描在肺動(dòng)脈干設(shè)置ROI監(jiān)測(cè)（閾值80-150HU），或采用對(duì)比劑團(tuán)注追蹤技術(shù)，確保掃描時(shí)相與肺動(dòng)脈強(qiáng)化峰值同步。智能觸發(fā)掃描嚴(yán)格訓(xùn)練患者"深吸氣-屏氣"動(dòng)作，掃描范圍需覆蓋主肺動(dòng)脈至膈肌水平，避免因呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致亞段血管模糊。呼吸指令標(biāo)準(zhǔn)化掃描參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置偽影識(shí)別與校正針對(duì)上腔靜脈線束硬化偽影，可采用頭足向掃描或雙能CT物質(zhì)分離技術(shù)；對(duì)心臟搏動(dòng)偽影可應(yīng)用心電門(mén)控或多時(shí)相重建。強(qiáng)化均勻性控制通過(guò)對(duì)比劑預(yù)熱（37℃）、鹽水沖刷（20ml）及雙筒高壓注射器使用，確保肺動(dòng)脈各分支CT值差異<50HU。緊急預(yù)案實(shí)施配備過(guò)敏反應(yīng)搶救設(shè)備，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)用地塞米松+苯海拉明方案，檢查后強(qiáng)制水化（1000ml/24h）預(yù)防對(duì)比劑腎病。010203圖像質(zhì)量保障措施急性肺栓塞診斷流程4.Wells評(píng)分與Geneva評(píng)分應(yīng)用通過(guò)評(píng)估DVT病史、手術(shù)史、咯血等癥狀進(jìn)行分層，低危（0-1分）患者可優(yōu)先通過(guò)D-二聚體排除診斷，高危（≥2分）需直接影像學(xué)檢查。結(jié)合“DVT癥狀、咯血、PE最可能診斷”3項(xiàng)指標(biāo)，減少48%不必要的CTPA檢查，尤其適用于妊娠或產(chǎn)后患者。>50歲患者采用年齡×0.01mg/L（如60歲為0.6mg/L），顯著提升特異性，避免假陽(yáng)性干擾。對(duì)低?；颊咝铦M足8項(xiàng)條件（如年齡<50歲、SpO?>94%、無(wú)雙下肢腫脹等），無(wú)需進(jìn)一步影像學(xué)檢查。YEARS模型優(yōu)化年齡校正D-二聚體臨界值排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估基于臨床評(píng)分分層診斷路徑明確肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損、軌道征或完全閉塞，主肺動(dòng)脈及葉段分支血栓為確診依據(jù)。CTPA血栓形態(tài)學(xué)特征血栓新鮮度判斷肺V/Q顯像標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖直接征象新鮮血栓呈低密度、邊緣模糊，陳舊性血栓密度增高且與血管壁粘連，影響治療策略選擇。灌注缺損與通氣不匹配（如肺段性灌注缺損伴正常通氣），適用于造影劑過(guò)敏或腎功能不全者。肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)活動(dòng)性血栓（罕見(jiàn)但特異性高），需結(jié)合經(jīng)食管超聲提高檢出率。影像直接征象識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)01020304右心功能不全標(biāo)志CTPA顯示右心室/左心室內(nèi)徑比≥1.0，或超聲提示右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱、三尖瓣反流速度增快。“60/60征”超聲心動(dòng)圖中肺動(dòng)脈射血加速時(shí)間<60ms且三尖瓣反流壓差<60mmHg，提示右心室后負(fù)荷過(guò)重。McConnell征右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱而心尖部正常，特異性高但敏感性低，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。下肢靜脈超聲輔助檢出近端DVT（敏感性94.2%）可間接支持PE診斷，尤其對(duì)不明原因呼吸困難患者。影像間接征象評(píng)估要點(diǎn)CT血管造影報(bào)告規(guī)范5.結(jié)構(gòu)化報(bào)告核心要素必須完整記錄患者姓名、年齡、性別、檢查號(hào)及臨床指征（如呼吸困難、胸痛等），確保報(bào)告可追溯性，并為影像解讀提供臨床上下文支持。患者信息與臨床背景明確標(biāo)注CT設(shè)備型號(hào)、掃描層厚（如1mm薄層重建）、對(duì)比劑用量（通常80-100ml碘造影劑）、注射速率（4-5ml/s）及觸發(fā)掃描時(shí)機(jī)（肺動(dòng)脈主干閾值觸發(fā)），確保檢查可重復(fù)性。技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化按肺動(dòng)脈主干→左右肺動(dòng)脈→段級(jí)分支的順序逐級(jí)描述，避免遺漏遠(yuǎn)端栓塞，同時(shí)需記錄伴隨征象（如肺梗死、胸腔積液）。影像描述邏輯性血栓位置與負(fù)荷量化方法通過(guò)系統(tǒng)化定位與定量分析，為臨床提供血栓解剖學(xué)分布及阻塞程度的客觀數(shù)據(jù)，指導(dǎo)治療決策。解剖定位分級(jí)：中央型栓塞（主肺動(dòng)脈至葉級(jí)分支）：需標(biāo)注具體分支名稱（如左上葉前段動(dòng)脈）及是否累及多支血管。外周型栓塞（段級(jí)以下分支）：需說(shuō)明累及肺段數(shù)量及是否雙側(cè)分布。血栓位置與負(fù)荷量化方法血栓負(fù)荷量化：使用Qanadli指數(shù)或Mastora指數(shù)計(jì)算血栓阻塞血管的橫截面積百分比，例如“右下葉后基底段動(dòng)脈完全阻塞（100%）”。描述血栓形態(tài)特征（如軌道征、馬鞍征）以區(qū)分急性與慢性栓塞。血栓位置與負(fù)荷量化方法右心功能相關(guān)指標(biāo)報(bào)告右心室/左心室直徑比（RV/LV）：在軸位圖像測(cè)量心室最大橫徑，RV/LV≥1.0提示右心負(fù)荷過(guò)重，需結(jié)合臨床評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。室間隔形態(tài)學(xué)改變：描述室間隔是否左移或變平（D字征），以及右心室游離壁厚度（急性期通常無(wú)增厚，慢性期可增厚＞5mm）。下腔靜脈對(duì)比劑反流：觀察肝靜脈或下腔靜脈內(nèi)造影劑滯留現(xiàn)象，間接反映右心房壓力升高，需在報(bào)告中明確標(biāo)注以提示臨床關(guān)注。實(shí)施建議與結(jié)論6.肺栓塞響應(yīng)團(tuán)隊(duì)（PERTs）組建：整合重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科、急診科、麻醉科等核心科室，建立24小時(shí)響應(yīng)機(jī)制，通過(guò)快速會(huì)診簡(jiǎn)化高危肺栓塞患者的決策流程，尤其適用于術(shù)中急性肺栓塞等復(fù)雜場(chǎng)景。標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程：制定跨學(xué)科病例討論模板，明確影像學(xué)（如CTA）、實(shí)驗(yàn)室檢查（D-二聚體）和床旁超聲等關(guān)鍵數(shù)據(jù)的共享路徑，確保團(tuán)隊(duì)在1小時(shí)內(nèi)完成診斷-治療閉環(huán)。微創(chuàng)技術(shù)協(xié)作：針對(duì)高?；颊?，聯(lián)合介入科與血管外科開(kāi)展經(jīng)皮肺動(dòng)脈取栓術(shù)或下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)中實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)與術(shù)后抗凝/溶栓方案需多學(xué)科共同制定。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立第二季度第一季度第四季度第三季度關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)控回顧性病例分析技術(shù)迭代評(píng)估患者隨訪強(qiáng)化設(shè)立診斷時(shí)效性（如CTA完成時(shí)間）、治療延遲時(shí)間（如溶栓啟動(dòng)時(shí)間）及患者預(yù)后（如30天死亡率）三大核心指標(biāo)，通過(guò)數(shù)據(jù)儀表盤(pán)實(shí)時(shí)追蹤。每月召開(kāi)質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，針對(duì)高危病例或不良結(jié)局案例進(jìn)行根因分析，重點(diǎn)評(píng)估影像判讀準(zhǔn)確性及多學(xué)科協(xié)作漏洞。定期審查新興技術(shù)（如雙能量CT）的應(yīng)用效果，對(duì)比傳統(tǒng)方法在輻射劑量、診斷靈敏度等方面的差異，制定升級(jí)計(jì)劃。建立標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程，收集CTA陰性患者的遠(yuǎn)期血栓事件數(shù)據(jù)，驗(yàn)證診斷共識(shí)的可靠性并優(yōu)化假陰性規(guī)避策略。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)策略臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化建議制定基于體重和腎功能的對(duì)比劑注射方案，明