護(hù)理文書書寫試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫原則的描述，錯誤的是A.客觀記錄患者主訴及護(hù)理行為B.允許使用“約”“大致”等模糊表述C.記錄時間采用24小時制，精確到分鐘D.實習(xí)護(hù)士書寫的記錄需帶教老師審核簽名答案：B2.某患者今日9:00行闌尾切除術(shù)，體溫單手術(shù)日期欄應(yīng)填寫為A.手術(shù)當(dāng)日填寫“1”，次日填寫“2”，依次類推B.手術(shù)當(dāng)日填寫手術(shù)日期，次日開始計數(shù)C.僅填寫手術(shù)日期，不標(biāo)注術(shù)后天數(shù)D.術(shù)后3天內(nèi)標(biāo)注“術(shù)后”，之后不再記錄答案：A3.護(hù)理記錄中“患者訴切口疼痛明顯”的表述不符合哪項原則A.及時B.準(zhǔn)確C.完整D.客觀答案：D（應(yīng)具體記錄疼痛評分，如“患者訴切口疼痛，NRS評分6分”）4.某患者因上消化道出血于14:30入院，15:00醫(yī)囑“去甲腎上腺素8mg+冰鹽水100ml胃管注入st”，執(zhí)行后應(yīng)記錄的時間為A.14:30B.15:00C.執(zhí)行完成的具體時間（如15:10）D.醫(yī)囑開具時間答案：C5.壓瘡風(fēng)險評估（Braden量表）應(yīng)在患者入院后多久內(nèi)完成A.2小時B.4小時C.8小時D.24小時答案：D6.體溫單中“大便次數(shù)”欄標(biāo)注“3/E”表示A.自行排便3次B.灌腸后排便3次C.自行排便3次，灌腸后未排便D.灌腸后排便3次，自行排便未記錄答案：B7.護(hù)理記錄“PIO”模式中“O”指A.護(hù)理問題B.護(hù)理措施C.護(hù)理結(jié)果D.護(hù)理目標(biāo)答案：C8.搶救患者時未及時書寫護(hù)理記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后多久內(nèi)補記A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：D9.下列體溫繪制符號對應(yīng)錯誤的是A.口溫：藍(lán)點“●”B.腋溫：藍(lán)叉“×”C.肛溫：藍(lán)圈“○”D.物理降溫后體溫：紅圈“○”答案：D（物理降溫后體溫應(yīng)繪制為紅圈“○”，與降溫前體溫用紅虛線連接）10.患者入院時主訴“咳嗽、咳痰3天，加重伴發(fā)熱1天”，護(hù)理記錄中正確的主訴記錄應(yīng)為A.“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”B.“患者自述咳嗽、咳痰3天，今日加重并出現(xiàn)發(fā)熱”C.“咳嗽、咳痰3天，加重伴發(fā)熱1天（患者主訴）”D.“患者訴：‘咳嗽、咳痰3天，加重伴發(fā)熱1天’”答案：D11.醫(yī)囑“地西泮5mgpoqn”，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在何時記錄執(zhí)行時間A.每日20:00B.患者實際服藥時間（如21:00）C.醫(yī)囑開具當(dāng)日24:00前D.無需記錄具體時間，標(biāo)注“qn”即可答案：B12.某患者因“腦梗死”入院，左側(cè)肢體肌力2級，跌倒風(fēng)險評估（Morse量表）得分45分，護(hù)理記錄中應(yīng)重點體現(xiàn)A.患者神志狀態(tài)B.肢體肌力具體數(shù)值C.防跌倒措施及效果D.飲食情況答案：C13.護(hù)理文書中“皮膚情況”記錄錯誤的是A.“骶尾部皮膚完整，無紅腫、破潰”B.“左足外踝可見3cm×2cm皮膚發(fā)紅，壓之不褪色”C.“右小腿前側(cè)皮膚破損，滲液較多”D.“臀部皮膚有點狀發(fā)紅，估計面積約5cm2”答案：D（應(yīng)使用精確測量，如“臀部皮膚可見2處發(fā)紅，分別為1cm×1cm、1.5cm×1cm”）14.患者10:00靜脈輸注青霉素，10:15出現(xiàn)皮疹、瘙癢，護(hù)理記錄應(yīng)首先記錄A.“患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)”B.“10:15患者訴雙上肢瘙癢，可見散在紅色皮疹，立即停止輸液，通知醫(yī)生”C.“青霉素過敏，已處理”D.“遵醫(yī)囑予地塞米松5mg靜推”答案：B15.手術(shù)患者護(hù)理記錄中需重點記錄的內(nèi)容不包括A.麻醉方式及效果B.術(shù)中出血量C.患者術(shù)前心理狀態(tài)D.術(shù)后引流管情況答案：B（術(shù)中出血量由手術(shù)記錄體現(xiàn)，護(hù)理記錄應(yīng)記錄術(shù)后返回病房時的生命體征及引流液量）16.新生兒體溫單中“體重”欄應(yīng)A.每日測量1次并記錄B.入院時測量1次，之后無需記錄C.每2小時測量1次D.僅記錄出生體重答案：A17.護(hù)理記錄中“患者情緒穩(wěn)定”的表述不規(guī)范，正確記錄應(yīng)為A.“患者情緒平穩(wěn)，未訴特殊不適”B.“患者面色平靜，交談合作”C.“患者情緒正?！盌.“患者無焦慮表現(xiàn)”答案：B（應(yīng)描述具體行為，而非主觀判斷）18.醫(yī)囑“特級護(hù)理”的護(hù)理記錄頻率應(yīng)為A.每1小時記錄1次B.每2小時記錄1次C.根據(jù)病情變化隨時記錄D.每日記錄2次答案：C19.體溫單中“血壓”欄填寫要求為A.僅記錄異常血壓值B.收縮壓/舒張壓（如120/80）C.舒張壓/收縮壓（如80/120）D.僅記錄收縮壓答案：B20.護(hù)理文書歸檔后保存年限至少為A.5年B.10年C.15年D.30年答案：D（根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷保存不少于30年）二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書的法律作用包括A.醫(yī)療糾紛的舉證依據(jù)B.評價護(hù)理質(zhì)量的客觀資料C.保險理賠的參考依據(jù)D.教學(xué)科研的原始數(shù)據(jù)答案：ABCD2.體溫單中脈搏繪制正確的有A.脈率用紅點“●”表示B.心率用紅圈“○”表示C.脈搏短絀時，心率與脈率之間用紅斜線填充D.脈搏與體溫重疊時，先繪制體溫符號，再在其上方繪制脈搏符號答案：ABC（D選項錯誤，應(yīng)先繪制脈搏符號，再在其外繪制體溫符號）3.護(hù)理記錄“六及時”包括A.及時評估B.及時記錄C.及時報告D.及時處理答案：ABCD（另含及時反饋、及時簽名）4.醫(yī)囑執(zhí)行時需落實“三查七對”，其中“三查”指A.操作前查B.操作中查C.操作后查D.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄時查答案：ABC5.壓瘡風(fēng)險評估（Braden量表）的評估維度包括A.感知覺B.潮濕程度C.活動能力D.營養(yǎng)狀況答案：ABCD（另含移動能力、摩擦力和剪切力）6.護(hù)理記錄中禁止出現(xiàn)的內(nèi)容包括A.主觀推斷（如“患者可能疼痛”）B.護(hù)理措施未落實的記錄（如“已協(xié)助翻身”但實際未做）C.醫(yī)護(hù)記錄矛盾（如護(hù)理記錄血壓130/80，醫(yī)生記錄150/90）D.未簽名或代簽名答案：ABCD7.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接記錄應(yīng)包括A.患者姓名、床號、診斷B.生命體征、意識狀態(tài)C.皮膚情況、管路情況D.攜帶物品及藥品答案：ABCD8.護(hù)理評估單中“生活自理能力”評估（Barthel指數(shù)）的項目包括A.進(jìn)食、穿衣B.如廁、洗澡C.行走、上下樓梯D.床椅轉(zhuǎn)移答案：ABCD9.體溫單中“出入量”記錄正確的有A.攝入量包括飲食、飲水、輸液、輸血B.排出量包括尿液、糞便、引流液、嘔吐物C.24小時總?cè)肓?、總出量需填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)D.記錄單位為“ml”，精確到10ml答案：ABC（D選項錯誤，應(yīng)精確到1ml）10.護(hù)理文書書寫中“準(zhǔn)確”原則的體現(xiàn)包括A.使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語B.記錄數(shù)值精確（如“血糖6.2mmol/L”）C.描述癥狀具體（如“咳白色泡沫痰，量約50ml”）D.避免使用“好轉(zhuǎn)”“改善”等模糊詞匯答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理記錄可以使用修正液修改，只要簽名確認(rèn)即可。（）答案：×（需用雙線劃去錯誤內(nèi)容，保持原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名）2.體溫單中“手術(shù)日期”欄應(yīng)填寫手術(shù)當(dāng)天的日期，術(shù)后天數(shù)從次日開始計數(shù)。（）答案：√3.患者拒絕護(hù)理操作時，只需在記錄中寫“患者拒絕”即可。（）答案：×（應(yīng)記錄拒絕的具體內(nèi)容、原因及告知的風(fēng)險，如“患者拒絕靜脈采血，解釋檢查必要性后仍拒絕，已報告醫(yī)生”）4.護(hù)理記錄中“患者睡眠良好”是規(guī)范表述。（）答案：×（應(yīng)具體記錄睡眠時間及質(zhì)量，如“22:00-6:00入睡，期間未醒”）5.醫(yī)囑“st”表示立即執(zhí)行，需在15分鐘內(nèi)完成。（）答案：√6.新生兒體溫單中“出生體重”應(yīng)記錄在入院當(dāng)日體重欄，之后每日測量并記錄。（）答案：√7.護(hù)理記錄中“遵醫(yī)囑”可替代具體的護(hù)理措施描述。（）答案：×（應(yīng)記錄具體措施，如“遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉100ml+頭孢呋辛1.5g靜滴”）8.患者轉(zhuǎn)入記錄需包括轉(zhuǎn)入時間、轉(zhuǎn)入診斷、生命體征、治療護(hù)理措施及效果。（）答案：√9.體溫單中“大便次數(shù)”欄“0”表示患者當(dāng)日未排便。（）答案：√10.護(hù)理文書中實習(xí)護(hù)士書寫的內(nèi)容無需帶教老師審核，可直接歸檔。（）答案：×（需帶教老師審核并簽名確認(rèn)）四、案例分析題（共10分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月8日10:30急診入院，診斷為“急性前壁心肌梗死”。11:00醫(yī)囑“阿司匹林300mg嚼服st”“低分子肝素0.4ml皮下注射q12h”，11:15患者訴胸痛未緩解，11:20醫(yī)生開具“硝酸甘油5mg+0.9%氯化鈉250ml靜滴，滴速5μg/min”，11:30開始輸液，12:00患者胸痛緩解至NRS評分2分。請根據(jù)上述信息，補全10:30-12:00的護(hù)理記錄（要求包含時間、病情變化、護(hù)理措施及效果）。參考答案：2023-10-0810:30患者因“突發(fā)胸痛2小時”由平車推入病房，神志清楚，急性病容，訴“胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解，NRS評分8分”。測T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，SPO?98%。立即協(xié)助取半臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/min，連接心電監(jiān)護(hù)，顯示竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV。建立靜脈通路，通知醫(yī)生。11:00遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg嚼服（已執(zhí)行，患者配合）；低分子肝素0.4ml皮下注射（注射部位：腹壁左側(cè)，避開臍周5cm，無紅腫、出血）。11:15患者訴“胸痛仍未緩解，NRS評分7分”，伴冷汗、惡心。立即報告醫(yī)生，聽診心音低鈍，未聞及雜音。11:20遵醫(yī)囑予硝酸甘油5mg+0.9%氯化鈉250ml靜滴，調(diào)節(jié)滴速至15滴/分（約5μg/min）。告知患者及家屬藥