一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)微生物與感染病學(xué)：人畜共患病鑒別課件01前言前言作為在感染科工作十余年的護(hù)士，我始終記得2019年那個(gè)春寒料峭的夜晚——急診室推進(jìn)來一位高熱39.8℃的牧民，全身關(guān)節(jié)痛得直哼哼，家屬攥著皺巴巴的轉(zhuǎn)診單，反復(fù)說“大夫，他就是幫鄰居家接了只病羊羔，咋就燒成這樣了？”當(dāng)時(shí)值班的張主任掃了眼化驗(yàn)單，壓低聲音說：“先按人畜共患病隔離，可能是布病。”那一刻我突然意識(shí)到：人畜共患病離我們并不遠(yuǎn)，它藏在牧民的手套里、獸醫(yī)的針管旁、甚至菜市場(chǎng)的生肉攤前。人畜共患?。╖oonoses）是指由病毒、細(xì)菌、寄生蟲等病原體引起，可在人類與脊椎動(dòng)物之間自然傳播的疾病。全球已知的200余種人畜共患病中，約75%為新發(fā)傳染病，像布魯氏菌病、狂犬病、禽流感、炭疽……這些名字聽起來熟悉，實(shí)際診療中卻極易漏診——因?yàn)榛颊咧髟V常是“發(fā)燒、乏力”，和普通感冒無異；而醫(yī)生若忽略“接觸史”這根弦，很可能把布病當(dāng)結(jié)核治，把炭疽當(dāng)癰癤切。前言作為感染科護(hù)理人員，我們不僅要掌握“如何給患者降溫”“怎么執(zhí)行隔離”這些基礎(chǔ)操作，更要成為醫(yī)生的“第二雙眼睛”：在采集病史時(shí)多問一句“最近接觸過家畜嗎？”，在觀察癥狀時(shí)多留意“關(guān)節(jié)痛是否游走性”，在健康宣教時(shí)多強(qiáng)調(diào)“生肉處理要戴手套”。這堂課件，我想以一例典型的布魯氏菌?。ê?jiǎn)稱布病）病例為線索，和大家聊聊人畜共患病的鑒別要點(diǎn)與全程護(hù)理。02病例介紹病例介紹2022年7月，我們科收治了42歲的王大哥。他是內(nèi)蒙古通遼的牧民，主因“反復(fù)發(fā)熱40天，加重伴全身關(guān)節(jié)痛1周”入院。王大哥的發(fā)病過程很典型：40天前幫同村牧民接產(chǎn)了一只流產(chǎn)的母羊（后來聽說那只羊得了“胎盤病”），3天后開始發(fā)燒，體溫38-39℃，早晨輕、午后重，自認(rèn)為“感冒”，喝了姜湯、吃了退燒藥，體溫能降但總反復(fù)。1周前體溫飆升至40℃，膝蓋、肩關(guān)節(jié)像被鈍器砸，夜里疼得睡不著，還出現(xiàn)了盜汗、乏力，這才來縣醫(yī)院。外院查血常規(guī)提示白細(xì)胞正常、淋巴細(xì)胞比例升高，胸片未見異常，按“結(jié)核”抗癆治療5天無效，轉(zhuǎn)診至我院。入院時(shí)查體：T39.5℃，P108次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；急性熱病容，皮膚無皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)腹股溝可觸及2枚1cm×1cm淋巴結(jié)，質(zhì)軟、活動(dòng)度好；雙膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），活動(dòng)受限；心肺腹未見明顯異常。病例介紹關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)在流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室檢查：追問病史，王大哥明確接觸過流產(chǎn)病羊，且未戴手套；查布氏桿菌虎紅平板試驗(yàn)（+），血清凝集試驗(yàn)滴度1:320（正常＜1:100），血培養(yǎng)最終檢出羊種布魯氏菌——至此，“布魯氏菌?。毙云冢痹\斷明確。這個(gè)病例之所以典型，是因?yàn)樗暾尸F(xiàn)了人畜共患病的“接觸-感染-發(fā)病”鏈條，也暴露了基層診療中最易忽視的環(huán)節(jié)：流行病學(xué)史采集。若首診醫(yī)生沒多問一句“最近接觸過家畜嗎？”，很可能繼續(xù)按結(jié)核治療，耽誤病情。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到王大哥的入院通知時(shí)，我和責(zé)任護(hù)士小劉第一時(shí)間進(jìn)了隔離病房。護(hù)理評(píng)估不是簡(jiǎn)單的“測(cè)體溫、問哪里疼”，而是要像剝洋蔥一樣，從“生物-心理-社會(huì)”多維度分析，為人畜共患病的精準(zhǔn)護(hù)理打基礎(chǔ)。健康史評(píng)估王大哥是家里的頂梁柱，養(yǎng)著80多只羊，平時(shí)和妻子一起放牧、接產(chǎn)。這次發(fā)病前1周直接接觸了流產(chǎn)病羊的胎盤（高傳染性物質(zhì)），且未做任何防護(hù)（沒戴手套、口罩）。既往體健，無結(jié)核、肝炎等傳染病史，無藥物過敏史——這些信息提示我們：他的感染源明確（病羊），傳播途徑為直接接觸（皮膚黏膜接觸），屬于職業(yè)暴露高危人群。身體狀況評(píng)估生命體征：高熱（39.5℃）、心率快（108次/分），符合感染性疾病特點(diǎn)；癥狀體征：最突出的是“發(fā)熱+關(guān)節(jié)痛”。王大哥說“發(fā)燒像潮水，下午開始往上涌，晚上燒得骨頭縫都疼”，這和布病的“波狀熱”（體溫逐漸上升至39℃以上，持續(xù)數(shù)天，然后逐漸下降至正常，間歇數(shù)天后再次發(fā)熱）不完全一致，但急性期常表現(xiàn)為弛張熱或不規(guī)則熱；關(guān)節(jié)痛以大關(guān)節(jié)為主（膝、肩、髖），呈游走性，他指著膝蓋說“腫得蹲不下，穿鞋都得老伴幫忙”；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞3.8×10?/L（偏低），C反應(yīng)蛋白（CRP）56mg/L（升高），提示感染活動(dòng)；肝功能ALT68U/L（輕度異常），考慮布魯氏菌可能侵犯肝臟；潛在風(fēng)險(xiǎn)：王大哥自述“這兩天覺得胸口發(fā)悶”，雖然聽診心音正常，但布魯氏菌可累及心血管系統(tǒng)（如心內(nèi)膜炎），需警惕并發(fā)癥。心理社會(huì)狀況評(píng)估王大哥坐在病床上搓著手說：“護(hù)士，我這病是不是治不好了？家里羊沒人喂，娃開學(xué)學(xué)費(fèi)還沒湊齊……”他妻子在旁邊抹眼淚，反復(fù)問“這病會(huì)不會(huì)傳給娃？”——典型的“經(jīng)濟(jì)壓力+疾病認(rèn)知缺乏+家庭角色中斷”導(dǎo)致的焦慮。評(píng)估結(jié)束時(shí)，小劉在護(hù)理記錄里寫：“患者存在明確的人畜共患病接觸史，以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)，伴隨焦慮情緒及家庭支持需求，需重點(diǎn)關(guān)注感染控制、疼痛管理及心理干預(yù)。”這為后續(xù)護(hù)理診斷提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5個(gè)主要護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)是急性期的核心問題：體溫過高與布魯氏菌感染引起的毒血癥有關(guān)1依據(jù)：體溫39.5℃，伴畏寒、乏力，實(shí)驗(yàn)室檢查提示感染活動(dòng)（CRP升高）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2（二）急性疼痛（關(guān)節(jié)痛）與布魯氏菌侵犯關(guān)節(jié)滑膜、引起炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：雙膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛（+），VAS疼痛評(píng)分6分（0-10分），活動(dòng)受限。3（三）知識(shí)缺乏（特定疾病知識(shí)）與未接受過人畜共患病防護(hù)教育有關(guān)依據(jù)：患者自述“不知道接產(chǎn)病羊要戴手套”“以為發(fā)燒就是感冒”。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問“能不能根治”“多久能回家”，睡眠質(zhì)量差（夜間因疼痛覺醒2-3次）。潛在并發(fā)癥：心內(nèi)膜炎、脊柱炎與布魯氏菌血行播散有關(guān)依據(jù)：布魯氏菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，可侵犯多系統(tǒng)，患者主訴“胸口發(fā)悶”需警惕心臟受累。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：感染是根源，導(dǎo)致發(fā)熱和疼痛；疼痛和疾病不確定性引發(fā)焦慮；而知識(shí)缺乏既是發(fā)病的誘因（未防護(hù)），也是影響預(yù)后的因素（可能不遵醫(yī)囑用藥）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。我們?yōu)橥醮蟾缰贫恕?周內(nèi)體溫降至正常范圍（＜37.3℃）、關(guān)節(jié)痛VAS評(píng)分≤3分、掌握布病防護(hù)要點(diǎn)、焦慮情緒緩解”的短期目標(biāo)，以及“住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥、出院前完成規(guī)范治療指導(dǎo)”的長(zhǎng)期目標(biāo)。針對(duì)“體溫過高”的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，高熱時(shí)（＞38.5℃）每2小時(shí)監(jiān)測(cè)，同時(shí)觀察熱型（是否有“上午低、下午高”的規(guī)律）。王大哥入院第1天體溫波動(dòng)在38.2-39.8℃，第3天開始峰值降至38.5℃以下，這提示治療有效。01物理降溫：體溫38.5℃以下時(shí)，用溫水擦浴（避開胸前區(qū)、腹部）、冰袋冷敷腋窩（注意包裹毛巾防凍傷）；38.5℃以上時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服，服藥后30分鐘測(cè)體溫并記錄出汗情況（王大哥第一次服藥后出了一身大汗，及時(shí)幫他更換干燥睡衣，避免受涼）。02補(bǔ)液支持：高熱會(huì)導(dǎo)致水分丟失，每天鼓勵(lì)他飲水1500-2000ml（他嫌白水沒味道，我們就建議喝淡鹽水或稀釋的果汁），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡（查電解質(zhì)顯示血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀后恢復(fù)正常）。03針對(duì)“急性疼痛（關(guān)節(jié)痛）”的護(hù)理體位與制動(dòng)：指導(dǎo)他取舒適體位，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，減少關(guān)節(jié)負(fù)重；疼痛劇烈時(shí)，用彈力繃帶適度加壓（但避免過緊影響血運(yùn)）。他一開始總想著“活動(dòng)活動(dòng)可能好”，結(jié)果越動(dòng)越腫，我們用圖片解釋“關(guān)節(jié)炎癥期需要休息”，他慢慢配合了。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如布洛芬0.4gtid），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（他反饋“吃了藥1小時(shí)，膝蓋沒那么脹了”）；同時(shí)解釋“這類藥可能傷胃，最好飯后吃”，并觀察有無黑便等消化道出血跡象。物理緩解：急性期（48小時(shí)內(nèi)）關(guān)節(jié)腫脹明顯，予冰袋冷敷（每次15-20分鐘，間隔1小時(shí)）減輕炎癥；48小時(shí)后改為熱敷（用濕熱毛巾，溫度40-45℃）促進(jìn)血液循環(huán)。王大哥說“熱敷完膝蓋暖暖的，能稍微動(dòng)一動(dòng)了”。針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理疾病知識(shí)宣教：用通俗語言解釋“布病是羊、牛等家畜傳染給人的，細(xì)菌通過皮膚傷口或黏膜進(jìn)入體內(nèi)”，結(jié)合他的經(jīng)歷強(qiáng)調(diào)“接產(chǎn)病羊、處理胎盤時(shí)一定要戴手套和口罩，事后用肥皂水洗手”。他不好意思地笑：“以前覺得麻煩，現(xiàn)在知道了，命比麻煩重要。”治療配合指導(dǎo)：布病需規(guī)范使用多西環(huán)素+利福平聯(lián)合治療（療程6周），很多患者因癥狀緩解就自行停藥，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。我們做了“用藥提醒卡”，寫清“早飯后服多西環(huán)素1片，晚飯后服利福平3片”，并強(qiáng)調(diào)“即使退燒了也要吃夠時(shí)間”。針對(duì)“焦慮”的護(hù)理情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)多和他聊幾句，比如“今天您愛人給您帶了手抓餅？看著挺香的”“您家娃開學(xué)上幾年級(jí)了？”，讓他感受到被關(guān)注。他妻子說：“你們和他說話，他臉上能有笑模樣了?！鳖A(yù)后教育：用成功案例鼓勵(lì)他：“去年有個(gè)和您情況差不多的大叔，規(guī)范治療2個(gè)月就回家放羊了，現(xiàn)在復(fù)查指標(biāo)都正常。”同時(shí)坦誠(chéng)說明“可能會(huì)有關(guān)節(jié)痛后遺癥，但堅(jiān)持功能鍛煉能緩解”，避免他盲目樂觀或過度擔(dān)憂。家庭支持：邀請(qǐng)他妻子參與護(hù)理，教她如何觀察體溫、如何幫他做關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（屈伸膝關(guān)節(jié)），并告知“布病不會(huì)通過日常接觸傳染，不用分碗筷”——這消除了她“怕傳給孩子”的顧慮。針對(duì)“焦慮”的護(hù)理這些措施像一張網(wǎng)，從生理到心理、從治療到預(yù)防，全方位覆蓋了王大哥的需求。入院第5天，他體溫穩(wěn)定在36.8-37.2℃，關(guān)節(jié)痛VAS評(píng)分2分，能自己下床走幾步；查房時(shí)他說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道這病咋得的了，以后絕對(duì)做好防護(hù)。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理人畜共患病的可怕之處，不僅在于急性期癥狀，更在于可能累及多系統(tǒng)的并發(fā)癥。布魯氏菌是“偽裝大師”，它能躲在巨噬細(xì)胞里“周游全身”，引發(fā)關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。在王大哥的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：關(guān)節(jié)并發(fā)癥（最常見）表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹加重、活動(dòng)度降低，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。我們每天觀察關(guān)節(jié)的皮溫、腫脹程度（用軟尺測(cè)量膝圍），并指導(dǎo)他做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳、伸腳）促進(jìn)下肢血液循環(huán)。王大哥住院期間關(guān)節(jié)腫逐漸消退，出院時(shí)膝圍較入院縮小3cm。心血管并發(fā)癥（最危險(xiǎn)）布魯氏菌心內(nèi)膜炎死亡率高達(dá)40%，需警惕胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛等癥狀。我們每天聽診心音（重點(diǎn)聽有無雜音），監(jiān)測(cè)心率、血壓，發(fā)現(xiàn)他入院第3天心尖部出現(xiàn)2/6級(jí)收縮期雜音，立即報(bào)告醫(yī)生，查心臟超聲提示“二尖瓣輕度反流”，但無贅生物，考慮為炎癥反應(yīng)，繼續(xù)觀察后未進(jìn)展。肝臟并發(fā)癥約30%布病患者會(huì)出現(xiàn)肝損傷，表現(xiàn)為食欲下降、肝區(qū)隱痛、黃疸。我們每天詢問“今天吃飯香嗎？”，觀察皮膚、鞏膜是否黃染，復(fù)查肝功能（入院時(shí)ALT68U/L，出院時(shí)降至42U/L）。護(hù)理關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)比如王大哥說“這兩天腰有點(diǎn)酸”，我們沒有忽視，立即觸診腰椎棘突（無壓痛），查腰椎X線未見異常，考慮為肌肉勞損，指導(dǎo)他睡硬板床、避免久坐——這就是“多問一句、多查一步”的重要性。07健康教育健康教育出院前1天，王大哥坐在床邊收拾行李，突然抬頭說：“護(hù)士，我想把你們教的防護(hù)知識(shí)講給村里的人聽，省得再有人像我這樣遭罪。”這讓我覺得所有的宣教都值了。人畜共患病的防控，“治已病”是基礎(chǔ)，“治未病”才是關(guān)鍵。我們從“疾病認(rèn)知-防護(hù)措施-用藥隨訪”三方面做了宣教：疾病認(rèn)知教育用“一句話口訣”幫他記憶：“布病來自牛羊豬，接觸體液要防護(hù)；發(fā)熱關(guān)節(jié)痛別硬扛，早查早治少痛苦。”并強(qiáng)調(diào)“布病不是絕癥，規(guī)范治療治愈率＞90%，但拖延會(huì)留后遺癥”。個(gè)人防護(hù)指導(dǎo)針對(duì)牧民的職業(yè)特點(diǎn)，重點(diǎn)講“接產(chǎn)四步防護(hù)法”：①戴橡膠手套（普通線手套不行，布病細(xì)菌能穿透）；②戴醫(yī)用外科口罩（避免吸入氣溶膠）；③處理完家畜后，用肥皂水清洗雙手（至少20秒）；④被羊水、胎盤污染的衣物單獨(dú)清洗，用84消毒液浸泡（1:100比例）。用藥與隨訪指導(dǎo)發(fā)放“用藥提醒本”，寫清藥物名稱、劑量、時(shí)間，特別標(biāo)注“利福平會(huì)讓尿液變紅，是正?，F(xiàn)象，別害怕”；強(qiáng)調(diào)“必須完成6周療程，不能自行停藥”；預(yù)約出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查（血常規(guī)、肝功能、布氏桿菌抗體），并留下科室電話：“有發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛復(fù)發(fā)，隨時(shí)打電話?！奔彝ヅc社區(qū)防控建議他回家后把“接產(chǎn)工具（如剪刀）”用酒精擦拭消毒；告訴妻子“別用手直接洗他的臟衣服”；鼓勵(lì)他在村衛(wèi)生室做一次小講座（我們提供了宣教海報(bào)），把“自己的教訓(xùn)”變成“大家的經(jīng)驗(yàn)”。08總結(jié)總結(jié)回想起王大哥出院那天，他握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在看見羊圈里的流產(chǎn)母羊，第一反應(yīng)不是伸手，而是找手套。”這句話比任何護(hù)理評(píng)價(jià)表都珍貴——它說明我們的工作不僅治好了他的病，更改變了他的行為。人畜共患病的鑒別與護(hù)理，