2025醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告2025年，我院始終將依法執(zhí)業(yè)作為醫(yī)院管理的核心準則，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)，全面落實依法執(zhí)業(yè)各項要求。通過持續(xù)加強內(nèi)部管理、規(guī)范醫(yī)療服務行為、強化監(jiān)督檢查，確保醫(yī)院各項工作在法治軌道上有序開展?，F(xiàn)將我院本年度依法執(zhí)業(yè)自查情況詳細報告如下：一、自查工作開展概況為確保自查工作全面、深入、有效開展，我院成立了以院長為組長，各相關職能部門負責人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領導小組。領導小組多次召開專題會議，制定了詳細的自查工作方案，明確了自查范圍、內(nèi)容、方法和時間節(jié)點。本次自查涵蓋了醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可、診療活動、人員資質(zhì)、醫(yī)療技術、藥品器械、醫(yī)療文書、院感防控、醫(yī)療廣告等多個方面。采用科室自查與醫(yī)院抽查相結(jié)合、資料審查與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式，對全院各科室進行了全方位、多層次的檢查。二、依法執(zhí)業(yè)基本情況（一）執(zhí)業(yè)許可與診療科目我院持有有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，登記號為[具體登記號]，有效期至[具體日期]，診療科目涵蓋了預防保健科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科等多個專業(yè)。實際開展的診療活動均在核準登記的診療科目范圍內(nèi)，無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。在診療科目登記管理方面，嚴格按照相關規(guī)定進行申請、審批和變更。如有新開展的診療項目或技術，均提前向衛(wèi)生健康行政部門提交申請，經(jīng)審核批準后再正式開展。（二）人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)行為1.人員資質(zhì)情況我院現(xiàn)有醫(yī)護人員[X]名，其中醫(yī)師[X]名，護士[X]名，醫(yī)技人員[X]名。所有醫(yī)務人員均具備相應的執(zhí)業(yè)資格，持有有效的《醫(yī)師資格證書》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》《護士執(zhí)業(yè)證書》等相關證書。其中，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點均注冊在我院，執(zhí)業(yè)范圍與注冊范圍一致。醫(yī)院定期組織醫(yī)務人員參加各類業(yè)務培訓和考核，不斷提高醫(yī)務人員的專業(yè)技術水平和依法執(zhí)業(yè)意識。新入職的醫(yī)務人員必須經(jīng)過系統(tǒng)的崗前培訓，考核合格后方可上崗。2.執(zhí)業(yè)行為規(guī)范醫(yī)務人員在診療活動中嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，認真履行告知義務，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)。在進行特殊檢查、特殊治療、手術等醫(yī)療行為前，均向患者或其家屬充分說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署知情同意書。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物，控制抗菌藥物的使用率和使用強度。加強處方管理，規(guī)范處方書寫，定期開展處方點評工作，對不合理處方進行及時干預和整改。（三）醫(yī)療技術管理1.醫(yī)療技術分類管理我院按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的要求，對醫(yī)療技術進行分類管理。將醫(yī)療技術分為禁止類技術、限制類技術和非限制類技術。禁止類技術堅決不開展，限制類技術嚴格按照規(guī)定進行備案和管理。目前，我院開展的限制類技術均已向衛(wèi)生健康行政部門備案，并嚴格遵守相關技術規(guī)范和操作規(guī)程。2.新技術新項目管理對于新開展的醫(yī)療技術和項目，醫(yī)院建立了嚴格的審批和管理制度。首先由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術委員會論證評估，認為符合倫理要求、技術可行、安全可靠后，再提交醫(yī)院辦公會討論決定。在實施過程中，加強質(zhì)量控制和監(jiān)測，確保新技術新項目的安全有效開展。（四）藥品與醫(yī)療器械管理1.藥品管理我院嚴格執(zhí)行《藥品管理法》等相關法律法規(guī)，建立了完善的藥品采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)配和使用管理制度。藥品采購嚴格遵循集中采購原則，從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)購進藥品。加強藥品質(zhì)量監(jiān)管，定期對藥品進行質(zhì)量檢查和養(yǎng)護，確保藥品質(zhì)量安全。在藥品調(diào)配和使用過程中，嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，確保用藥準確無誤。同時，加強對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品的管理，嚴格按照規(guī)定的程序和要求進行采購、儲存、使用和銷毀。2.醫(yī)療器械管理我院醫(yī)療器械的采購、使用和管理嚴格遵守《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等相關規(guī)定。采購醫(yī)療器械時，嚴格審核供應商的資質(zhì)和產(chǎn)品的合法性，確保所采購的醫(yī)療器械符合質(zhì)量標準和使用要求。建立了醫(yī)療器械使用管理制度，定期對醫(yī)療器械進行維護、保養(yǎng)和校準，確保其性能良好、安全可靠。對植入類醫(yī)療器械實行追溯管理，建立了詳細的植入類醫(yī)療器械使用記錄，確保可追溯到產(chǎn)品的來源和使用情況。（五）醫(yī)療文書管理醫(yī)療文書是醫(yī)療過程的重要記錄，對于醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理等具有重要意義。我院高度重視醫(yī)療文書管理工作，制定了完善的醫(yī)療文書書寫規(guī)范和管理制度。醫(yī)務人員嚴格按照規(guī)范要求書寫醫(yī)療文書，做到客觀、真實、準確、及時、完整。加強對醫(yī)療文書的質(zhì)量檢查，定期組織專家對病歷進行點評和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。同時，建立了醫(yī)療文書保管和查閱制度，嚴格按照規(guī)定的程序和要求進行保管和查閱，確保醫(yī)療文書的安全和保密。（六）醫(yī)院感染防控醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。我院建立了完善的醫(yī)院感染管理體系，成立了醫(yī)院感染管理委員會，明確了各部門和人員的職責。制定了醫(yī)院感染防控相關制度和操作規(guī)程，加強對重點部門（如手術室、重癥監(jiān)護室、消毒供應中心等）、重點環(huán)節(jié)（如手術切口、導管相關感染等）的感染防控管理。定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測和評估，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染隱患。加強醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，提高醫(yī)務人員的防控意識和技能。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、運送、儲存和處置，防止醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。（七）醫(yī)療廣告管理我院嚴格遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等相關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療廣告發(fā)布行為。所有醫(yī)療廣告均經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門審查批準后發(fā)布，廣告內(nèi)容真實、合法、準確，不含有虛假、夸大、誤導等內(nèi)容。在醫(yī)療廣告發(fā)布過程中，嚴格按照批準的內(nèi)容和形式進行發(fā)布，不擅自變更廣告內(nèi)容。同時，加強對醫(yī)療廣告的監(jiān)測和管理，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。三、存在的問題及整改措施（一）存在的問題1.部分醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)意識有待提高：個別醫(yī)務人員對醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的學習不夠深入，在日常診療活動中存在一些不規(guī)范行為，如醫(yī)療文書書寫不及時、不規(guī)范，告知義務履行不到位等。2.醫(yī)療技術管理存在薄弱環(huán)節(jié)：在新技術新項目的開展過程中，部分科室對倫理審查和風險評估不夠重視，存在一定的安全隱患。同時，醫(yī)療技術檔案管理不夠完善，資料保存不完整。3.藥品和醫(yī)療器械管理需進一步加強：藥品和醫(yī)療器械的驗收記錄有時不夠詳細，部分醫(yī)療器械的維護保養(yǎng)記錄不夠規(guī)范。在藥品和醫(yī)療器械的使用過程中，個別醫(yī)務人員對相關規(guī)定的執(zhí)行不夠嚴格。4.醫(yī)院感染防控工作存在漏洞：部分科室的消毒隔離措施落實不到位，如病房物體表面消毒不徹底、手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范等。醫(yī)院感染監(jiān)測工作的質(zhì)量和效率有待提高，監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析和利用不夠充分。（二）整改措施1.加強法律法規(guī)培訓，提高依法執(zhí)業(yè)意識制定詳細的法律法規(guī)培訓計劃，定期組織醫(yī)務人員參加法律法規(guī)培訓和考試，邀請專家進行專題講座，提高醫(yī)務人員對醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的認識和理解。加強職業(yè)道德教育，引導醫(yī)務人員樹立正確的價值觀和執(zhí)業(yè)理念，自覺遵守法律法規(guī)和診療規(guī)范。建立健全依法執(zhí)業(yè)考核機制，將依法執(zhí)業(yè)情況納入醫(yī)務人員的績效考核和職稱評定體系，對存在嚴重違法違規(guī)行為的醫(yī)務人員進行嚴肅處理。2.強化醫(yī)療技術管理，確保醫(yī)療安全進一步完善醫(yī)療技術管理制度，加強對新技術新項目的倫理審查和風險評估。在新技術新項目開展前，組織相關專家進行充分論證，確保其符合倫理要求和安全標準。加強醫(yī)療技術檔案管理，建立完整的技術檔案，對技術的開展情況、療效評價、不良反應等進行詳細記錄。定期對醫(yī)療技術的開展情況進行評估和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。對不符合要求的技術項目，及時停止開展并進行整改。3.完善藥品和醫(yī)療器械管理，保障質(zhì)量安全加強對藥品和醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、使用等環(huán)節(jié)的管理，嚴格執(zhí)行相關制度和操作規(guī)程。規(guī)范驗收記錄，確保記錄詳細、準確、完整。加強對醫(yī)療器械維護保養(yǎng)工作的監(jiān)督檢查，建立健全維護保養(yǎng)檔案，確保醫(yī)療器械性能良好。加強對醫(yī)務人員的藥品和醫(yī)療器械使用培訓，提高其對相關規(guī)定的執(zhí)行能力。定期開展藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。4.加強醫(yī)院感染防控，消除感染隱患進一步完善醫(yī)院感染防控管理制度，加強對各科室消毒隔離措施落實情況的監(jiān)督檢查。定期開展消毒效果監(jiān)測，對不符合要求的科室進行督促整改。加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生培訓和管理，提高手衛(wèi)生依從性。優(yōu)化醫(yī)院感染監(jiān)測工作流程，提高監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量和分析利用能力。定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析和反饋，為醫(yī)院感染防控決策提供科學依據(jù)。四、下一步工作計劃（一）持續(xù)加強依法執(zhí)業(yè)宣傳教育將依法執(zhí)業(yè)宣傳教育作為一項長期工作來抓，通過多種形式廣泛宣傳醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和政策，營造良好的依法執(zhí)業(yè)氛圍。定期組織開展法律法規(guī)知識競賽、案例分析等活動，提高醫(yī)務人員的學習積極性和參與度。（二）不斷完善內(nèi)部管理制度根據(jù)國家法律法規(guī)和政策的變化，及時修訂和完善醫(yī)院內(nèi)部各項管理制度，確保制度的科學性、合理性和有效性。加強制度的執(zhí)行和監(jiān)督，建立健全制度執(zhí)行情況的考核機制，確保制度落到實處。（三）加強與衛(wèi)生健康行政部門的溝通與協(xié)作積極主動與衛(wèi)生健康行政部門保持密切聯(lián)系，及時了解和掌握最新的政策法規(guī)和監(jiān)管要求。按照衛(wèi)生健康行政部門的指導和要求，認真做好各項工作，不斷提高醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)水平。（四）持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量以依法執(zhí)業(yè)為基礎，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。加強醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。定期開展醫(yī)療質(zhì)量評估和分析，針對存在的問題及時采取改進措施，持續(xù)提升醫(yī)院的綜合服務能力。五、總結(jié)通過本