《腫瘤科化療不良反應護理臨床實踐指南》一、胃腸道反應護理1.惡心嘔吐評估：化療前評估患者嘔吐史（如既往化療反應）、焦慮程度、是否合并暈動癥；化療中動態(tài)記錄嘔吐頻次（24小時內次數）、性狀（胃內容物/膽汁）及伴隨癥狀（頭痛、乏力）；采用WHO或CTCAE分級標準量化嚴重程度（0級：無；1級：惡心；2級：嘔吐≤2次/日；3級：嘔吐35次/日；4級：嘔吐≥6次/日）。預防：高致吐風險方案（如順鉑≥50mg/m2）需采用三藥聯合預防（5HT3受體拮抗劑+NK1受體拮抗劑+地塞米松）；中致吐風險方案（如多柔比星+環(huán)磷酰胺）采用兩藥聯合；低/極低風險方案按需單藥預防。所有患者化療前30分鐘完成止吐藥輸注，避免空腹用藥。處理：急性嘔吐（化療24小時內）立即靜脈補充昂丹司瓊8mg或帕洛諾司瓊0.25mg；延遲性嘔吐（化療24小時后）加用阿瑞匹坦（第23天）或口服地塞米松；難治性嘔吐需排除腸梗阻（聽診腸鳴音、腹部平片），必要時胃腸減壓。支持：嘔吐后30分鐘內暫禁食，之后給予常溫清流質（米湯、藕粉），逐步過渡至低脂軟食；嚴重嘔吐（≥3次/日）需監(jiān)測電解質（重點血鉀、血鈉），靜脈補充葡萄糖鹽水（每日20003000ml），維持尿量≥1500ml/日。2.腹瀉評估：記錄大便次數（基線為患者日常頻率）、性狀（稀便/水樣便）、顏色（有無黏液膿血），結合CTCAE分級（1級：<4次/日；2級：46次/日；3級：≥7次/日或失禁/需靜脈補液；4級：危及生命）。預防：伊立替康方案需常規(guī)預處理（化療前30分鐘靜注阿托品0.251mg），避免食用高纖維/乳糖食物；奧沙利鉑相關腹瀉需排查是否合并腸道感染（糞便培養(yǎng)）。處理：輕度腹瀉（12級）口服洛哌丁胺（首劑4mg，之后每2小時2mg至大便≤2次/日），聯合益生菌（雙歧桿菌三聯活菌）調節(jié)腸道菌群；中重度腹瀉（≥3級）立即停用洛哌丁胺（避免中毒性巨結腸），靜脈補液（按丟失量1:1補充），經驗性使用抗生素（如左氧氟沙星）覆蓋腸道革蘭陰性菌，監(jiān)測C反應蛋白（CRP）及糞便難辨梭菌毒素。局部護理：每次便后用溫水清洗肛周，軟毛巾輕拍干燥，涂抹含氧化鋅軟膏（如護臀膏）保護皮膚，避免使用酒精濕巾。3.便秘評估：詢問排便習慣（間隔時間、排便費力程度）、近期用藥（阿片類止痛藥、5HT3受體拮抗劑）、飲食結構（每日纖維攝入<25g）及活動量（臥床/久坐）。預防：高風險患者（老年、合并糖尿病神經病變）化療前調整飲食（每日膳食纖維2530g，如燕麥、西藍花），每日飲水15002000ml（心腎功能正常者），鼓勵術后24小時床上活動（翻身、屈腿），術后48小時下床行走（每次10分鐘，每日3次）。處理：3天未排便者首選容積性瀉劑（如歐車前親水膠6g/次，每日2次）；無效時改用滲透性瀉劑（乳果糖15ml/次，每日23次）；嚴重便秘（腹脹、腸鳴音減弱）加用刺激性瀉劑（比沙可啶510mg/晚），必要時開塞露納肛（1020ml/次）或生理鹽水灌腸（500ml低壓）。二、骨髓抑制護理1.白細胞減少（中性粒細胞減少）監(jiān)測：化療后第3天起隔日查血常規(guī)，重點關注中性粒細胞絕對值（ANC）：ANC≥1.5×10?/L為0級；1.01.4×10?/L為1級；0.50.9×10?/L為2級；<0.5×10?/L為34級（粒細胞缺乏）。預防：高?；颊撸韧?級骨髓抑制、高齡≥65歲、多藥聯合方案）化療后2472小時開始皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhGCSF）5μg/kg/日，直至ANC≥10×10?/L（避免過度刺激）。感染防控：ANC<1.0×10?/L時執(zhí)行保護性隔離：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅1名固定家屬），家屬接觸患者前用含醇洗手液消毒；ANC<0.5×10?/L時入住層流床，禁止生食（水果需用1:500含氯消毒液浸泡10分鐘后去皮），所有輸液/注射嚴格無菌操作（碘伏消毒2遍，待干30秒）。發(fā)熱處理：粒細胞缺乏伴發(fā)熱（體溫≥38.3℃或≥38℃持續(xù)1小時）立即抽取血培養(yǎng)（雙側外周靜脈+中心靜脈導管，共4套），30分鐘內經驗性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦3gq8h），48小時后根據培養(yǎng)結果調整，體溫正常且ANC≥0.5×10?/L后繼續(xù)用藥48小時。2.血小板減少監(jiān)測：化療后第710天為血小板最低峰，每日查血常規(guī)，記錄血小板計數（PLT）：PLT≥100×10?/L為0級；5099×10?/L為1級；2549×10?/L為2級；1024×10?/L為3級；<10×10?/L為4級。出血預防：PLT<50×10?/L時避免劇烈活動（禁止跑跳、用力排便），使用軟毛牙刷（或棉棒清潔口腔），避免挖鼻/用力擤鼻；PLT<20×10?/L時絕對臥床，限制頭部活動（防顱內出血），靜脈穿刺后按壓510分鐘（直至無滲血），避免肌內注射。出血處理：皮膚瘀斑無需特殊處理；鼻出血時用腎上腺素棉片填塞（壓迫510分鐘）；牙齦滲血用冰鹽水含漱（4℃）；消化道出血（嘔血/黑便）立即禁食，靜脈使用質子泵抑制劑（奧美拉唑40mgq12h），PLT<10×10?/L或活動性出血時輸注單采血小板（1個治療量，維持PLT≥50×10?/L）。3.貧血評估：結合血紅蛋白（Hb）水平及癥狀：Hb≥110g/L為0級；90109g/L為1級（活動后氣促）；8089g/L為2級（靜息時乏力）；6579g/L為3級（心悸、頭暈）；<65g/L為4級（心功能不全）。處理：Hb>80g/L且無癥狀者，加強營養(yǎng)（每日紅肉50g、動物肝臟30g，補充鐵劑+維生素C）；Hb≤80g/L或有癥狀（如心率>100次/分、呼吸困難）時輸注紅細胞懸液（2U/次，維持Hb≥80g/L）；化療相關性貧血（非骨髓浸潤）可皮下注射促紅細胞生成素（EPO）150U/kg/次，每周3次，同時補充鐵劑（元素鐵100200mg/日）。三、口腔黏膜炎護理1.評估：采用WHO分級標準：0級：無；1級：紅斑、疼痛，無潰瘍；2級：潰瘍，可進軟食；3級：潰瘍，僅能進流質；4級：不能進食。高危因素：甲氨蝶呤（MTX）≥1g/m2、5氟尿嘧啶（5FU）持續(xù)輸注、頭頸部放療聯合化療。2.預防：化療前3天開始口腔護理：早晚用軟毛牙刷刷牙（水溫37℃），餐后用生理鹽水（37℃）含漱（每次1分鐘，每日6次）；高?；颊呒佑寐燃憾ê海?.12%），避免使用酒精/過氧化物類漱口水（刺激黏膜）。3.處理：12級：局部使用重組人表皮生長因子凝膠（噴涂潰瘍面，每日3次），疼痛時用利多卡因凝膠（2%）涂抹（餐前15分鐘）；34級：暫停經口進食，改為鼻飼或靜脈營養(yǎng)（總熱量3035kcal/kg/日），口腔護理改用無菌棉球擦拭（生理鹽水浸濕），潰瘍面用康復新液濕敷（無菌紗布浸透后貼敷10分鐘，每日4次）；合并真菌感染（白色膜狀物）時用制霉菌素混懸液（10萬U/ml）含漱（每次10ml，含服5分鐘后咽下，每日4次）。四、靜脈炎及藥物外滲護理1.靜脈炎預防血管選擇：發(fā)皰性藥物（如多柔比星、長春新堿）首選中心靜脈導管（PICC/CVC），次選前臂粗直彈性好的靜脈（避開關節(jié)、靜脈瓣）；非發(fā)皰性藥物（如環(huán)磷酰胺）可選擇手背靜脈，但避免反復穿刺同一部位。輸注管理：發(fā)皰性藥物需稀釋至推薦濃度（如多柔比星≤2mg/ml），輸注前后用0.9%氯化鈉50ml沖管（速度5ml/min）；聯合用藥時先輸非發(fā)皰性藥物，后輸發(fā)皰性藥物；輸注過程中每15分鐘觀察穿刺點（有無紅腫、回血）。2.藥物外滲處理立即停止輸注：保留針頭，回抽外滲藥物（510ml）后拔針，避免按壓；局部處理：發(fā)皰性藥物（如多柔比星）外滲：24小時內冰敷（冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔15分鐘），之后熱敷（40℃，每次20分鐘，每日3次），外敷二甲基亞砜（DMSO）50%溶液（每6小時1次）；植物堿類（長春新堿）外滲：熱敷+透明質酸酶150U（用1ml生理鹽水稀釋后局部注射）；追蹤觀察：外滲后72小時內每4小時記錄局部皮膚變化（顏色、溫度、硬度），出現壞死（黑痂/潰瘍）時請燒傷科會診，必要時手術清創(chuàng)。五、神經毒性護理1.周圍神經病變（奧沙利鉑相關）評估：采用NCICTCAE分級：1級：感覺異常/麻木，不影響功能；2級：影響功能但可完成日?；顒樱?級：無法完成日?；顒?；4級：癱瘓。預防：輸注奧沙利鉑時避免接觸冷刺激（禁止冷飲、冷水洗手），病房溫度維持2224℃；化療后1周內戴棉質手套（防觸碰金屬/冷物），穿厚襪（防地板冷刺激）。處理：12級：口服甲鈷胺（0.5mgtid）+維生素B1（10mgtid），局部按摩（從遠端向近端，每次10分鐘，每日2次）；3級：暫?；煟佑眉影蛧姸。ㄆ鹗?00mgqn，漸增至900mgtid）緩解疼痛；4級：永久停藥，轉康復科行神經電刺激治療。2.中樞神經毒性（甲氨蝶呤鞘內注射）預防：鞘注后去枕平臥46小時，避免腦脊液漏；同時靜脈水化（2000ml/日）+堿化尿液（碳酸氫鈉3gtid），維持尿pH≥7.0。處理：出現頭痛/嘔吐（考慮化學性腦膜炎）時靜脈滴注地塞米松10mgqd，持續(xù)3天；癲癇發(fā)作時靜脈注射地西泮10mg（緩慢推注>2分鐘），后續(xù)口服丙戊酸鈉500mgbid。六、心臟毒性護理（蒽環(huán)類藥物相關）1.風險評估：累積劑量（多柔比星>450mg/m2、表柔比星>900mg/m2）、年齡≥65歲、基礎心臟?。ǜ哐獕?糖尿?。楦呶Ｒ蛩?，需在化療前/每周期后行超聲心動圖（監(jiān)測LVEF，正?！?0%）。2.預防：高?；颊吒挠弥|體多柔比星（心臟毒性降低50%），或采用右雷佐生（化療前30分鐘靜注，劑量為多柔比星的10倍）保護心肌。3.監(jiān)測與處理：LVEF下降≥10%且<50%：暫?；?，加用ACEI（卡托普利12.5mgtid）+β受體阻滯劑（美托洛爾12.5mgbid）；LVEF<40%或出現心衰癥狀（呼吸困難、下肢水腫）：按心衰護理（半臥位、限制鈉鹽<2g/日），靜脈使用呋塞米20mg+毛花苷丙0.2mg，監(jiān)測BNP（目標<100pg/ml）。七、過敏反應護理（紫杉醇/利妥昔單抗相關）1.預處理：紫杉醇：化療前12小時口服地塞米松20mg，化療前30分鐘靜注苯海拉明50mg+西咪替丁300mg；利妥昔單抗：首次輸注前30分鐘口服對乙酰氨基酚500mg+地塞米松10mg，輸注速度從50mg/h起始，每30分鐘倍增（最大400mg/h）。2.輸注監(jiān)測：前15分鐘專人守護，每5分鐘測血壓/心率；紫杉醇輸注全程心電監(jiān)護（前30分鐘每2分鐘記錄1次）。3.過敏處理：輕度反應（皮疹、瘙癢）：暫停輸注，靜注地塞米松5mg，觀察15分鐘無進展后以原速50%恢復輸注；中重度反應（喉頭水腫、血壓<90/60mmHg）：立即停止輸注，保持氣道通暢（面罩吸氧6L/min），皮下注射腎上腺素0.30.5mg（1:1000），靜脈補液（生理鹽水500ml快速滴注），必要時氣管插管。八、肝腎功能損傷護理1.肝功能損傷（化療藥物性肝炎）監(jiān)測：化療前/每周期后查ALT、AST（正常<40U/L）、總膽紅素（正常<17.1μmol/L），出現ALT>3×ULN或膽紅素>2×ULN時需停藥。處理：停用肝損藥物，靜脈使用還原型谷胱甘肽1.2gqd+多烯磷脂酰膽堿465mgbid；膽汁淤積者加用熊去氧膽酸250mgtid；嚴重肝衰竭（INR>1.5+肝性腦病）轉ICU行人工肝支持。2.腎功能損傷（順鉑/甲氨蝶呤相關）預防：順鉑方案需化療前12小時開始水化（3000ml/日，其中生理鹽水2000ml+5%葡萄糖1000ml），同時靜注甘露醇12.5g（利尿），維持尿量≥100ml/h；甲氨蝶呤（>500mg/m2）需亞葉酸鈣解救（MTX輸注結束后24小時開始，10mg/m2q6h，直至MTX濃度<0.05μmol/L）。處理：血肌酐>265μmol/L（3mg/dl）或尿量<400ml/日時，限制鉀攝入（<2g/日），靜脈使用呋塞米100mg（無效時加倍），必要時血液透析（清除順鉑/MTX）。九、代謝紊亂護理（腫瘤溶解綜合征）1.高危人群：高增殖腫瘤（急性白血病、Burkitt淋巴瘤）、腫瘤負荷大（LDH>1000U/L）、腎功能不全（Cr>1.5mg/dl）。2.預防：化療前23天開始水化（3000ml/m2/日）、堿化尿液（碳酸氫鈉3gtid，維持尿pH7.07.5），口服別嘌醇300mg