《重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療管理指南(2025版)》一、引言隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持治療在重癥患者的綜合治療中占據(jù)著愈發(fā)重要的地位。合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅能夠維持重癥患者機(jī)體的代謝需求，還能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。《重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療管理指南(2025版)》旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供全面、科學(xué)、實(shí)用的營(yíng)養(yǎng)支持治療指導(dǎo)，以提高重癥患者的治療效果和生活質(zhì)量。本指南基于當(dāng)前最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，對(duì)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了詳細(xì)闡述。二、重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）評(píng)估的重要性及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估重癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是制定合理營(yíng)養(yǎng)支持方案的基礎(chǔ)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響患者的免疫功能、傷口愈合能力和住院時(shí)長(zhǎng)，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的預(yù)后。（二）常用評(píng)估工具1.主觀全面評(píng)定法（SGA）：通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)患者的飲食攝入、體重變化、胃腸道癥狀等方面，結(jié)合體格檢查，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行主觀綜合評(píng)估。該方法簡(jiǎn)單易行，能全面反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響，但主觀性較強(qiáng)。2.微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）：分為簡(jiǎn)易版（MNASF）和完整版（MNA），簡(jiǎn)易版適用于快速篩查，完整版則更為全面準(zhǔn)確。該方法涵蓋了患者的飲食、體重、活動(dòng)能力、精神狀態(tài)等多個(gè)維度，是一種較為客觀、常用的評(píng)估工具。3.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）：主要針對(duì)成人患者，通過(guò)評(píng)估患者的疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損程度和年齡等因素，判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該工具具有較高的敏感性和特異性，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具之一。（三）評(píng)估頻率對(duì)于新入院的重癥患者，應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，每周至少評(píng)估1次；對(duì)于病情變化較大的患者，如進(jìn)行了重大手術(shù)、發(fā)生嚴(yán)重感染等，應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。三、營(yíng)養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)（一）早期營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù)多項(xiàng)研究表明，早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于重癥患者具有重要意義。早期給予合適的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠維持腸道黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位和感染的發(fā)生；改善患者的代謝狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少肌肉蛋白的分解；增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，提高患者對(duì)疾病的抵抗力。（二）具體時(shí)機(jī)選擇1.大多數(shù)重癥患者：若無(wú)禁忌證，應(yīng)在入院2448小時(shí)內(nèi)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療。2.嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度感染等患者：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)盡早啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，一般不超過(guò)入院后48小時(shí)。3.對(duì)于存在胃腸道功能障礙的患者：可先給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）進(jìn)行腸道功能的刺激和維護(hù)，待胃腸道功能逐漸恢復(fù)后，再增加營(yíng)養(yǎng)供給量。四、營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）1.優(yōu)點(diǎn)符合生理需求：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)胃腸道途徑給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠維持腸道的正常結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和消化液分泌，有助于腸道黏膜屏障的修復(fù)和維護(hù)。并發(fā)癥少：與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的感染性并發(fā)癥、代謝紊亂等相對(duì)較少。費(fèi)用較低：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑價(jià)格相對(duì)較低，且不需要特殊的輸注設(shè)備和監(jiān)護(hù)條件，可降低醫(yī)療成本。2.適應(yīng)證：胃腸功能基本正常，但因疾病或其他原因不能正常經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者；有胃腸道功能但需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，如昏迷、吞咽困難、神經(jīng)性厭食等。3.禁忌證：腸道梗阻、腸道缺血、嚴(yán)重腹瀉、嚴(yán)重腸道感染等患者。4.實(shí)施方法喂養(yǎng)方式：包括一次性推注、間歇性重力滴注和連續(xù)性泵入。連續(xù)性泵入能更好地維持胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的耐受性，減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，是目前臨床上常用的喂養(yǎng)方式。喂養(yǎng)途徑：根據(jù)患者的情況可選擇鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管等。對(duì)于預(yù)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間較短（<4周）的患者，可選擇鼻胃管或鼻腸管；對(duì)于預(yù)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)（>4周）的患者，可考慮胃造瘺或空腸造瘺。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）1.優(yōu)點(diǎn)：能迅速補(bǔ)充患者所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)于胃腸道功能嚴(yán)重障礙或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，是重要的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。2.適應(yīng)證：胃腸道功能障礙，如短腸綜合征、腸梗阻、嚴(yán)重胃腸道感染等；嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、大手術(shù)后等需要高能量、高營(yíng)養(yǎng)支持且胃腸道功能短期內(nèi)無(wú)法恢復(fù)的患者；經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求的患者。3.禁忌證：嚴(yán)重循環(huán)、呼吸功能衰竭；嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；凝血功能障礙等。4.實(shí)施方法全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：即完全通過(guò)靜脈途徑提供患者所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等。部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合使用，補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入不足的部分。輸注方式：可采用中心靜脈輸注或周圍靜脈輸注。中心靜脈輸注適用于需要長(zhǎng)期、大量營(yíng)養(yǎng)支持或營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高的患者；周圍靜脈輸注適用于短期、營(yíng)養(yǎng)需求量較小的患者。（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于部分重癥患者，單一的營(yíng)養(yǎng)支持途徑可能無(wú)法滿足其營(yíng)養(yǎng)需求，此時(shí)可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的方式。一般先給予適量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以維持腸道功能，不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。在患者胃腸道功能逐漸恢復(fù)后，可逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)的用量，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給量，最終過(guò)渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。五、營(yíng)養(yǎng)支持治療的營(yíng)養(yǎng)素供給（一）能量供給1.計(jì)算方法：重癥患者的能量需求因患者的病情、年齡、性別、體重、活動(dòng)量等因素而異。常用的能量計(jì)算方法包括間接能量測(cè)定法和公式估算法。間接能量測(cè)定法是通過(guò)測(cè)量患者的氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生量，計(jì)算出患者的能量消耗，是目前最為準(zhǔn)確的能量測(cè)定方法，但該方法需要特殊的設(shè)備，操作較為復(fù)雜，臨床上應(yīng)用受限。公式估算法常用的有HarrisBenedict公式、PennState公式等，可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的公式進(jìn)行估算。2.供給量：一般情況下，重癥患者的能量供給量為2030kcal/（kg·d）。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等處于高代謝狀態(tài)的患者，可適當(dāng)增加能量供給，但不宜超過(guò)35kcal/（kg·d）。對(duì)于肥胖患者，應(yīng)適當(dāng)減少能量供給，一般為1114kcal/（kg·d）。（二）蛋白質(zhì)供給1.作用：蛋白質(zhì)是維持機(jī)體正常結(jié)構(gòu)和功能的重要物質(zhì)，對(duì)于重癥患者，足夠的蛋白質(zhì)供給有助于促進(jìn)傷口愈合、增強(qiáng)免疫力、減少肌肉蛋白的分解。2.供給量：一般重癥患者的蛋白質(zhì)供給量為1.22.0g/（kg·d）。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染等患者，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)供給量，最高可達(dá)2.5g/（kg·d）。同時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)類等，以提高蛋白質(zhì)的利用率。（三）脂肪供給1.作用：脂肪是人體重要的能量來(lái)源之一，還能提供必需脂肪酸，參與人體的生理代謝過(guò)程。2.供給量：脂肪供給量一般占總能量的20%30%。應(yīng)選擇富含不飽和脂肪酸的脂肪乳劑，如長(zhǎng)鏈脂肪乳、中長(zhǎng)鏈脂肪乳等，以減少脂肪在體內(nèi)的蓄積和不良反應(yīng)的發(fā)生。（四）碳水化合物供給1.作用：碳水化合物是人體最主要的能量來(lái)源，能快速提供能量，維持血糖水平的穩(wěn)定。2.供給量：碳水化合物供給量一般占總能量的50%65%。應(yīng)選擇低聚糖、多糖等復(fù)雜碳水化合物，避免使用高糖溶液，以減少血糖波動(dòng)和并發(fā)癥的發(fā)生。（五）維生素和礦物質(zhì)供給1.作用：維生素和礦物質(zhì)參與人體的各種生理代謝過(guò)程，對(duì)于維持機(jī)體正常功能至關(guān)重要。重癥患者由于疾病的影響，往往存在維生素和礦物質(zhì)的缺乏，因此應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。2.供給量：應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，按照《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》進(jìn)行補(bǔ)充。對(duì)于長(zhǎng)期禁食或營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，可定期監(jiān)測(cè)維生素和礦物質(zhì)的水平，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。六、營(yíng)養(yǎng)支持治療的監(jiān)測(cè)與調(diào)整（一）監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.臨床指標(biāo)：包括患者的生命體征、體重、身高、皮褶厚度、上臂圍等，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和身體組成的變化。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、免疫指標(biāo)等，以監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)、肝腎功能、凝血功能和免疫功能等。常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、C反應(yīng)蛋白等。3.胃腸道功能指標(biāo)：包括腸鳴音、腹脹、腹瀉、嘔吐等，以評(píng)估患者的胃腸道功能和對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性。4.營(yíng)養(yǎng)攝入指標(biāo)：記錄患者每天的營(yíng)養(yǎng)攝入量，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的攝入量，以確保患者獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（二）調(diào)整方案1.根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。如果患者的體重持續(xù)下降、血清白蛋白水平降低，提示營(yíng)養(yǎng)供給不足，應(yīng)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給量；如果患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等胃腸道不耐受癥狀，應(yīng)減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注速度或濃度，或調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑的種類。2.隨著患者病情的好轉(zhuǎn)和胃腸道功能的恢復(fù)，應(yīng)逐漸調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持途徑和方式。如患者從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或從管飼營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食。七、特殊重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療（一）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期患者1.營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)：COPD急性加重期患者常存在高代謝、呼吸肌疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，且由于呼吸功能受限，患者的能量消耗增加。2.營(yíng)養(yǎng)支持方案：能量供給應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整，一般為2530kcal/（kg·d）。適當(dāng)增加蛋白質(zhì)供給量，以1.52.0g/（kg·d）為宜，以增強(qiáng)呼吸肌力量。減少碳水化合物的供給比例，增加脂肪的供給比例，以降低二氧化碳的產(chǎn)生，減輕呼吸負(fù)擔(dān)。同時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，特別是維生素C、維生素E、鈣、鎂等，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力和呼吸肌功能。（二）急性腎損傷（AKI）患者1.營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)：AKI患者常伴有代謝紊亂、水鈉潴留、電解質(zhì)失衡等問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)支持需要根據(jù)患者的腎功能狀態(tài)和透析方式進(jìn)行調(diào)整。2.營(yíng)養(yǎng)支持方案：非透析患者的蛋白質(zhì)供給量應(yīng)限制在0.60.8g/（kg·d），以減輕腎臟負(fù)擔(dān)；接受透析治療的患者，蛋白質(zhì)供給量可適當(dāng)增加至1.01.2g/（kg·d）。能量供給一般為2530kcal/（kg·d）。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的電解質(zhì)水平，調(diào)整鈉、鉀、磷等礦物質(zhì)的攝入量。（三）肝功能不全患者1.營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)：肝功能不全患者常存在蛋白質(zhì)合成障礙、能量代謝紊亂、凝血功能異常等問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)支持需要考慮肝臟的代謝能力和耐受性。2.營(yíng)養(yǎng)支持方案：蛋白質(zhì)供給應(yīng)根據(jù)患者的肝功能損害程度進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于輕度肝功能不全患者，蛋白質(zhì)供給量為1.01.2g/（kg·d）；對(duì)于中度肝功能不全患者，蛋白質(zhì)供給量為0.81.0g/（kg·d）；對(duì)于重度肝功能不全患者，蛋白質(zhì)供給量為0.60.8g/（kg·d），并可選擇富含支鏈氨基酸的蛋白質(zhì)制劑，以減少肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。能量供給一般為2530kcal/（kg·d）。同時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，特別是維生素K、維生素B族等，以改善肝臟功能和凝血功能。八、營(yíng)養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥及處理（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥1.胃腸道并發(fā)癥腹脹、腹瀉：主要原因包括營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過(guò)快、濃度過(guò)高、溫度過(guò)低、腸道感染等。處理方法包括減慢輸注速度、降低營(yíng)養(yǎng)液濃度、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液溫度、給予益生菌制劑、抗感染治療等。惡心、嘔吐：可能與胃排空延遲、營(yíng)養(yǎng)液刺激胃腸道等因素有關(guān)。處理方法包括調(diào)整喂養(yǎng)方式、使用促胃腸動(dòng)力藥物、減少營(yíng)養(yǎng)液攝入量等。2.代謝并發(fā)癥高血糖：常見(jiàn)于糖尿病患者或使用高糖營(yíng)養(yǎng)液的患者。處理方法包括調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的碳水化合物含量、使用胰島素控制血糖等。低血糖：多發(fā)生在突然停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過(guò)快后突然減慢時(shí)。處理方法包括適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)液的供給量、監(jiān)測(cè)血糖變化、給予葡萄糖補(bǔ)充等。3.感染并發(fā)癥誤吸：是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致吸入性肺炎。預(yù)防措施包括抬高床頭30°45°、檢查胃殘留量、避免在患者臥位時(shí)進(jìn)行喂養(yǎng)等。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止喂養(yǎng)，采取吸引、吸氧、抗感染等治療措施。營(yíng)養(yǎng)液污染：可導(dǎo)致腸道感染。預(yù)防措施包括嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、定期更換喂養(yǎng)管和營(yíng)養(yǎng)液容器、營(yíng)養(yǎng)液保存時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)等。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥1.技術(shù)性并發(fā)癥氣胸、血胸：多發(fā)生在中心靜脈置管過(guò)程中。預(yù)防措施包括嚴(yán)格掌握中心靜脈置管的適應(yīng)證和操作技巧、在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行置管等。一旦發(fā)生氣胸、血胸，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸腔閉式引流等處理。靜脈血栓形成：與導(dǎo)管刺激血管內(nèi)膜、患者高凝狀態(tài)等因素有關(guān)。預(yù)防措施包括選擇合適的導(dǎo)管、定期更換導(dǎo)管、使用抗凝藥物等。2.代謝并發(fā)癥肝功能損害：表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高等。可能與營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳劑的種類和用量、葡萄糖的供給量等因素有關(guān)。處理方法包括調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方、減少脂肪乳劑和葡萄糖的用量、給予保肝藥物等。脂肪超載綜合征：表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大、凝血功能障礙等。主要原因是脂肪乳劑輸注速度過(guò)快或用量過(guò)大。處理方法包括立即停止脂肪乳劑的輸注、給予對(duì)癥支持治療等。3.感染并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染：是腸外營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的感染并發(fā)癥之一。預(yù)防措施包括嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、定期更換導(dǎo)管和敷料、加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理等。一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，并進(jìn)行抗感染治療。九、營(yíng)養(yǎng)支持治療的多學(xué)科協(xié)作（一）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組成營(yíng)養(yǎng)支持治療需要由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、藥師等多學(xué)科專業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作完成。各成員應(yīng)明確分工，密切配合，以提高營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果。（二）團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)1.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生：負(fù)責(zé)患者的病情評(píng)估、診斷和治療，制定營(yíng)養(yǎng)支持治療的總體方案，根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。2.營(yíng)養(yǎng)師：負(fù)責(zé)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)需求計(jì)算、營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇和配方調(diào)整，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施，并