2025版《中國腎內(nèi)科慢性腎臟病整合診治指南》《2025版中國腎內(nèi)科慢性腎臟病整合診治指南》一、定義與分期慢性腎臟?。–KD）被定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)≥3個月，無論有無腎小球濾過率（GFR）下降，可表現(xiàn)為腎臟病理檢查異?；蚓邆淠I損傷的指標，包括血、尿成分異?；蚰I臟影像學檢查異常；或GFR＜60ml/（min·1.73m2）持續(xù)≥3個月。分期采用基于GFR和尿白蛋白肌酐比值（UACR）的綜合分期系統(tǒng)。GFR分期：G1期GFR≥90ml/（min·1.73m2）；G2期GFR6089ml/（min·1.73m2）；G3a期GFR4559ml/（min·1.73m2）；G3b期GFR3044ml/（min·1.73m2）；G4期GFR1529ml/（min·1.73m2）；G5期GFR＜15ml/（min·1.73m2）。UACR分期：A1期UACR＜30mg/g；A2期UACR30300mg/g；A3期UACR＞300mg/g。這種綜合分期更全面地評估了CKD的病情嚴重程度和預(yù)后風險。二、流行病學我國CKD的患病率呈上升趨勢，不同地區(qū)、性別和年齡段的患病率存在差異。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)由于生活方式的改變和人口老齡化，CKD患病率相對較高。老年人群、患有糖尿病、高血壓、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病的人群是CKD的高危人群。了解CKD的流行病學特征有助于制定針對性的防治策略，進行早期篩查和干預(yù)。三、病因CKD的病因復(fù)雜多樣，主要包括原發(fā)性腎小球疾病，如微小病變腎病、膜性腎病、IgA腎病等；繼發(fā)性腎小球疾病，如糖尿病腎病、高血壓腎損害、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等；腎小管間質(zhì)疾病，如慢性腎盂腎炎、藥物性腎損害等；腎血管疾病，如腎動脈狹窄等。其中，糖尿病和高血壓已成為我國CKD的主要病因，隨著人口老齡化和生活方式的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢。四、篩查與診斷（一）篩查對于高危人群，如糖尿病患者、高血壓患者、有家族性腎臟病病史者、老年人等，應(yīng)定期進行CKD篩查。篩查項目包括尿常規(guī)、血肌酐、估算GFR（eGFR）和UACR。建議至少每年進行一次篩查，對于病情不穩(wěn)定或存在其他危險因素的患者，可適當增加篩查頻率。（二）診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查結(jié)果進行綜合診斷。臨床表現(xiàn)可包括水腫、蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能異常等，但部分患者早期可無明顯癥狀。實驗室檢查中，血肌酐是常用的評估腎功能的指標，但受肌肉量、飲食等因素影響；eGFR的計算有助于更準確地評估腎功能，可采用適合我國人群的公式，如CKDEPI（中國改良版）公式。UACR是診斷蛋白尿的敏感指標，能夠早期發(fā)現(xiàn)腎臟損傷。影像學檢查如腎臟超聲可觀察腎臟的形態(tài)、大小和結(jié)構(gòu)，有助于發(fā)現(xiàn)腎臟的器質(zhì)性病變。對于診斷不明確或需要進一步評估病情的患者，可考慮進行腎臟穿刺活檢，明確病理類型，指導治療和判斷預(yù)后。五、治療（一）綜合管理1.血壓管理血壓控制是CKD治療的重要環(huán)節(jié)。對于伴有蛋白尿的CKD患者，血壓目標應(yīng)控制在＜130/80mmHg；對于無蛋白尿的CKD患者，血壓目標可控制在＜140/90mmHg。降壓藥物優(yōu)先選擇腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），其具有降低血壓、減少尿蛋白、延緩腎功能進展的作用。但在使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測血鉀和血肌酐水平，避免出現(xiàn)高鉀血癥和腎功能惡化。對于血壓控制不佳的患者，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑、利尿劑等其他降壓藥物。2.血糖管理對于糖尿病腎病患者，應(yīng)嚴格控制血糖，糖化血紅蛋白（HbA1c）目標值一般為＜7%，但對于老年患者、預(yù)期壽命較短或存在嚴重并發(fā)癥的患者，可適當放寬目標值。降糖藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的腎功能情況進行調(diào)整。對于腎功能輕度受損的患者，可優(yōu)先選擇二甲雙胍，但需注意其可能引起的乳酸酸中毒風險；對于腎功能中重度受損的患者，可選擇胰島素或某些新型降糖藥物，如鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑，其不僅具有降糖作用，還可降低心血管事件風險和延緩腎功能進展。3.血脂管理CKD患者常伴有血脂異常，應(yīng)積極進行血脂管理。對于合并心血管疾病或心血管疾病高危因素的患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）目標值應(yīng)控制在＜1.8mmol/L；對于無心血管疾病但存在其他危險因素的患者，LDLC目標值應(yīng)控制在＜2.6mmol/L。他汀類藥物是調(diào)脂治療的首選藥物，可降低心血管事件風險，但在使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測肝功能和肌酸激酶水平，避免出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。4.生活方式干預(yù)鼓勵患者采取健康的生活方式，包括合理飲食、適量運動、戒煙限酒等。飲食方面，應(yīng)遵循低鉀、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食原則。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入以瘦肉、魚類、蛋類、奶類等為主，蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)患者的腎功能情況進行調(diào)整，一般為0.60.8g/（kg·d）。同時，應(yīng)控制鹽的攝入，每日不超過6g。適量運動有助于提高患者的身體素質(zhì)和免疫力，可選擇散步、慢跑、太極拳等有氧運動，每周至少運動35次，每次運動30分鐘左右。戒煙限酒可減少心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)生風險。（二）藥物治療1.腎保護藥物除RAAS抑制劑外，新型腎保護藥物如鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）在CKD治療中顯示出一定的療效。MRA可阻斷醛固酮的作用，減少腎臟纖維化和炎癥反應(yīng)，降低尿蛋白，延緩腎功能進展。但在使用過程中也需注意監(jiān)測血鉀水平。2.糾正貧血藥物CKD患者常合并貧血，主要由于促紅細胞生成素（EPO）生成減少和鐵缺乏等原因引起。對于血紅蛋白（Hb）＜100g/L的患者，可考慮使用重組人促紅細胞生成素（rhEPO）治療，同時應(yīng)補充鐵劑，以提高治療效果。在使用rhEPO治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測Hb水平，避免Hb升高過快或過高，一般將Hb目標值控制在110120g/L。3.糾正鈣磷代謝紊亂藥物隨著CKD的進展，患者常出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，表現(xiàn)為低鈣血癥、高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。治療上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行調(diào)整。對于高磷血癥患者，應(yīng)限制磷的攝入，同時使用磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，降低血磷水平。對于低鈣血癥患者，可補充鈣劑和活性維生素D，如骨化三醇、阿法骨化醇等，維持血鈣水平正常，抑制甲狀旁腺激素（PTH）的分泌。（三）腎臟替代治療當CKD患者進展至G5期或出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如難以控制的高鉀血癥、肺水腫、嚴重的代謝性酸中毒等，應(yīng)考慮腎臟替代治療。腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植。1.血液透析血液透析是最常用的腎臟替代治療方法之一。患者需要建立血管通路，如動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導管，每周進行23次透析治療，每次透析時間為45小時。在透析過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征、凝血功能等指標，及時調(diào)整透析方案，預(yù)防和處理透析相關(guān)并發(fā)癥，如低血壓、失衡綜合征、感染等。2.腹膜透析腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為半透膜，通過向腹腔內(nèi)注入透析液，清除體內(nèi)的代謝廢物和多余水分。腹膜透析具有操作簡單、可居家進行、對血流動力學影響小等優(yōu)點?；颊咝枰M行腹膜透析置管手術(shù)，術(shù)后進行持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）或自動化腹膜透析（APD）。在腹膜透析過程中，應(yīng)注意保持透析管路的清潔和通暢，預(yù)防腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。3.腎移植腎移植是治療終末期腎病的最佳方法，可顯著提高患者的生活質(zhì)量和生存率。腎移植受者需要進行全面的評估，包括血型、組織配型等，選擇合適的供腎。術(shù)后患者需要長期服用免疫抑制劑，以預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生。同時，應(yīng)密切監(jiān)測患者的腎功能、免疫指標等，及時調(diào)整免疫抑制劑的劑量，預(yù)防和處理感染、藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥。六、并發(fā)癥的防治（一）心血管并發(fā)癥心血管疾病是CKD患者最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因。CKD患者心血管疾病的發(fā)生風險明顯高于普通人群，主要與高血壓、高血脂、糖尿病、蛋白尿、鈣磷代謝紊亂等因素有關(guān)。防治措施包括控制血壓、血糖、血脂，糾正貧血和鈣磷代謝紊亂，使用RAAS抑制劑、他汀類藥物等。同時，應(yīng)定期進行心血管系統(tǒng)評估，包括心電圖、心臟超聲等檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理心血管疾病。（二）電解質(zhì)紊亂CKD患者常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥、低鉀血癥、高鈉血癥、低鈉血癥等。高鉀血癥是最常見的電解質(zhì)紊亂之一，可導致心律失常甚至心臟驟停。對于高鉀血癥患者，應(yīng)限制鉀的攝入，使用降鉀藥物，如聚苯乙烯磺酸鈣、環(huán)硅酸鋯鈉等，嚴重時可進行透析治療。低鉀血癥可補充鉀鹽，但應(yīng)注意補鉀的速度和劑量，避免高鉀血癥的發(fā)生。高鈉血癥和低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行調(diào)整，補充或限制鈉鹽的攝入。（三）代謝性酸中毒CKD患者由于腎臟排泄酸性物質(zhì)功能減退，常出現(xiàn)代謝性酸中毒。輕度代謝性酸中毒可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴重代謝性酸中毒需要靜脈補充碳酸氫鈉。同時，應(yīng)積極治療原發(fā)病，延緩腎功能進展。（四）感染CKD患者由于免疫功能低下，容易發(fā)生感染，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等。預(yù)防感染的關(guān)鍵在于加強營養(yǎng)支持，改善患者的免疫狀態(tài)，注意個人衛(wèi)生，避免交叉感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時進行病原學檢查，選擇敏感的抗生素進行治療，避免使用腎毒性藥物。七、隨訪與管理CKD患者需要長期隨訪和管理，以監(jiān)測病情