老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的構(gòu)建策略演講人01老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的構(gòu)建策略02需求認(rèn)知：老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)與核心內(nèi)涵03體系構(gòu)建：老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的框架設(shè)計(jì)04模式創(chuàng)新：老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐路徑05保障機(jī)制：老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)支撐目錄01老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的構(gòu)建策略老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的構(gòu)建策略在老齡化進(jìn)程加速的當(dāng)下，我國(guó)60歲及以上人口已超2.9億，其中約75%的老年人患有一種及以上慢性病，心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。作為從事基層醫(yī)療管理十余年的實(shí)踐者，我深刻體會(huì)到：老年慢性病的管理難點(diǎn)不在于單次治療的“精準(zhǔn)打擊”，而在于長(zhǎng)期照護(hù)的“持續(xù)作戰(zhàn)”——一位患有高血壓、糖尿病、冠心病的老大爺，可能每周需要測(cè)血糖、每月調(diào)整降壓藥、每季度復(fù)查心功能，突發(fā)胸痛時(shí)需緊急轉(zhuǎn)診，穩(wěn)定期又需居家康復(fù)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的斷裂都可能導(dǎo)致病情反復(fù)、急診住院甚至生活質(zhì)量崩塌。這種“碎片化”的醫(yī)療體驗(yàn)，正是當(dāng)前老年慢性病管理的痛點(diǎn)。構(gòu)建連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，本質(zhì)是通過(guò)系統(tǒng)化、整合化的服務(wù)設(shè)計(jì)，將醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、社會(huì)服務(wù)等資源“串珠成鏈”，讓老年患者在疾病發(fā)生發(fā)展的全周期中都能獲得“無(wú)縫銜接”的照護(hù)。本文將從需求認(rèn)知、體系構(gòu)建、模式創(chuàng)新、保障機(jī)制四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的構(gòu)建策略。02需求認(rèn)知：老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)與核心內(nèi)涵老年慢性病的特點(diǎn)與醫(yī)療服務(wù)的“斷點(diǎn)”分析老年慢性病具有“多病共存、病程漫長(zhǎng)、并發(fā)癥多、功能依賴”四大特征，這決定了其醫(yī)療服務(wù)需求具有顯著的“連續(xù)性”要求。然而，當(dāng)前醫(yī)療體系的服務(wù)模式仍存在“三重三輕”問(wèn)題：重急性期治療輕長(zhǎng)期管理、重?？圃\療輕全科照護(hù)、重醫(yī)院服務(wù)輕社區(qū)延伸。具體表現(xiàn)為：1.空間斷點(diǎn)：患者在家-社區(qū)-醫(yī)院間頻繁轉(zhuǎn)診，但不同機(jī)構(gòu)間信息不互通（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的隨訪記錄與三級(jí)醫(yī)院的住院病歷互不相認(rèn)），導(dǎo)致重復(fù)檢查、用藥沖突；2.時(shí)間斷點(diǎn)：出院后缺乏延續(xù)性照護(hù)，部分患者因居家護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)（如心衰患者出院后未限水，1周內(nèi)再次急診）；3.服務(wù)斷點(diǎn)：醫(yī)療護(hù)理與社會(huì)服務(wù)脫節(jié)，失能老人出院后面臨“醫(yī)院不讓住、社區(qū)接不住、家庭照護(hù)不了”的困境；老年慢性病的特點(diǎn)與醫(yī)療服務(wù)的“斷點(diǎn)”分析4.管理斷點(diǎn)：患者自我管理能力薄弱，缺乏系統(tǒng)的健康教育與行為干預(yù)（如糖尿病患者僅靠“記住醫(yī)生口頭囑咐”控糖，血糖達(dá)標(biāo)率不足30%）。這些“斷點(diǎn)”不僅降低了醫(yī)療效率，更增加了患者痛苦和家庭負(fù)擔(dān)。據(jù)《中國(guó)老年健康藍(lán)皮書(shū)》數(shù)據(jù)，老年慢性病患者年均住院次數(shù)達(dá)2.3次，再入院率高達(dá)25%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家10%左右的水平。連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)涵與價(jià)值取向1老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，并非單一服務(wù)的疊加，而是以“患者為中心”的一體化服務(wù)體系，其核心內(nèi)涵可概括為“四個(gè)連續(xù)”：21.信息連續(xù)：通過(guò)電子健康檔案（EHR）實(shí)現(xiàn)患者全生命周期健康數(shù)據(jù)的整合與共享，確保從預(yù)防、診療到康復(fù)的每個(gè)環(huán)節(jié)都能獲取完整信息；32.服務(wù)連續(xù)：覆蓋“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復(fù)-長(zhǎng)期照護(hù)-安寧療護(hù)”全鏈條，實(shí)現(xiàn)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”；43.管理連續(xù)：由家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生作為“健康守門人”，協(xié)調(diào)?？漆t(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)師、社工等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），提供個(gè)性化、動(dòng)態(tài)化管理；54.關(guān)系連續(xù)：建立穩(wěn)定的醫(yī)患信任關(guān)系，避免“每次看病換醫(yī)生”，讓醫(yī)生熟悉患者的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)涵與價(jià)值取向病史、生活習(xí)慣、家庭環(huán)境，實(shí)現(xiàn)“知己知彼”的精準(zhǔn)照護(hù)。其價(jià)值取向在于：從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以功能為中心”，不僅延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，更注重提升生活質(zhì)量；從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)健康管理”，讓患者從“醫(yī)療對(duì)象”變?yōu)椤敖】抵黧w”。03體系構(gòu)建：老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的框架設(shè)計(jì)頂層設(shè)計(jì)：構(gòu)建“政府-機(jī)構(gòu)-家庭-社會(huì)”協(xié)同治理體系連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的構(gòu)建絕非單一機(jī)構(gòu)能完成，需形成“多元共治”的治理格局。1.政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政策統(tǒng)籌：將老年慢性病連續(xù)性服務(wù)納入健康中國(guó)老齡化應(yīng)對(duì)專項(xiàng)規(guī)劃，明確醫(yī)保支付、人才培養(yǎng)、資源配置等支持政策。例如，對(duì)建立“醫(yī)聯(lián)體+家庭醫(yī)生簽約+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式的機(jī)構(gòu)，給予醫(yī)?？傤~傾斜；將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付，提高基層醫(yī)生積極性。2.機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，打造整合型服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：以三級(jí)醫(yī)院為龍頭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)/家庭為網(wǎng)底，構(gòu)建“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。三級(jí)醫(yī)院側(cè)重疑難重癥診療和MDT會(huì)診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)慢性病管理、康復(fù)指導(dǎo)和居家護(hù)理，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備和護(hù)理人員，形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的合理分流。頂層設(shè)計(jì)：構(gòu)建“政府-機(jī)構(gòu)-家庭-社會(huì)”協(xié)同治理體系3.家庭參與，強(qiáng)化照護(hù)支持：通過(guò)“家庭照護(hù)者培訓(xùn)計(jì)劃”，為家屬提供基礎(chǔ)護(hù)理、急救技能、心理疏導(dǎo)等培訓(xùn)，發(fā)放“照護(hù)補(bǔ)貼”減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；推廣“時(shí)間銀行”互助養(yǎng)老模式，鼓勵(lì)低齡老人為高齡老人提供服務(wù)，積分未來(lái)可兌換服務(wù)。4.社會(huì)協(xié)同，補(bǔ)充服務(wù)資源：鼓勵(lì)社會(huì)組織、藥企、科技公司參與，例如公益組織開(kāi)展健康講座、心理慰藉，藥企提供長(zhǎng)處方配送服務(wù)，科技公司開(kāi)發(fā)智能監(jiān)測(cè)設(shè)備（如可穿戴血壓計(jì)、血糖儀），形成“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)補(bǔ)充、社會(huì)參與”的多元供給體系。基層賦能：強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“樞紐”作用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是連續(xù)性服務(wù)的“最后一公里”，其能力直接決定服務(wù)可及性。需從以下方面強(qiáng)化：1.標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升基礎(chǔ)服務(wù)能力：按照“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”要求，完善全科診室、慢性病管理室、康復(fù)理療室、健康教育室等功能分區(qū)；配備智能血壓計(jì)、血糖儀、肺功能儀等基礎(chǔ)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)血壓、血糖等關(guān)鍵指標(biāo)“社區(qū)-醫(yī)院”實(shí)時(shí)上傳。2.人才隊(duì)伍建設(shè)，破解“能力不足”瓶頸：實(shí)施“基層骨干醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃”，每年選派社區(qū)醫(yī)生到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修慢性病管理、康復(fù)技術(shù)；通過(guò)“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”機(jī)制，吸引二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉社區(qū)坐診；招聘護(hù)士、藥師、康復(fù)師等專業(yè)人員，組建“1+1+1+N”團(tuán)隊(duì)（1名全科醫(yī)生+1名護(hù)士+1名公衛(wèi)人員+N名?？迫藛T/社工）?；鶎淤x能：強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“樞紐”作用3.信息化支撐，打通信息壁壘：建設(shè)區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、社區(qū)公衛(wèi)系統(tǒng)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“一檔貫通”；推廣“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”服務(wù)，通過(guò)APP、微信公眾號(hào)提供在線咨詢、用藥指導(dǎo)、隨訪提醒等服務(wù)，讓數(shù)據(jù)多跑路、患者少跑腿。資源整合：構(gòu)建“醫(yī)療-護(hù)理-康復(fù)-社會(huì)服務(wù)”融合體系連續(xù)性服務(wù)的核心是“資源融合”，需打破部門分割，實(shí)現(xiàn)服務(wù)“一站式”供給。1.醫(yī)療與護(hù)理融合：在社區(qū)設(shè)立“護(hù)理站”，配備專業(yè)護(hù)士提供居家護(hù)理（如傷口換藥、鼻飼管護(hù)理、壓瘡預(yù)防）、慢病管理指導(dǎo)（如胰島素注射培訓(xùn)、飲食搭配）；醫(yī)院開(kāi)通“護(hù)理綠色通道”，需住院的失能老人可優(yōu)先轉(zhuǎn)診。2.醫(yī)療與康復(fù)融合：三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，建立“早期康復(fù)-中期康復(fù)-后期康復(fù)”的連續(xù)康復(fù)模式。例如，腦卒中患者急性期在三級(jí)醫(yī)院接受康復(fù)治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至社區(qū)進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練、語(yǔ)言康復(fù)，出院后由社區(qū)康復(fù)師上門指導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練。資源整合：構(gòu)建“醫(yī)療-護(hù)理-康復(fù)-社會(huì)服務(wù)”融合體系3.醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)融合：與民政部門、殘聯(lián)合作，為失能、半失能老人提供“醫(yī)療+養(yǎng)老+輔具適配”服務(wù)。例如，社區(qū)醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，老人日常養(yǎng)老在機(jī)構(gòu)，突發(fā)疾病由社區(qū)醫(yī)院派醫(yī)生處置；為重度失能老人免費(fèi)發(fā)放輪椅、助行器等輔具，并提供使用培訓(xùn)。04模式創(chuàng)新：老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐路徑家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：“健康守門人”的精細(xì)化簽約家庭醫(yī)生是連續(xù)性服務(wù)的“核心樞紐”，需從“廣覆蓋”向“高質(zhì)量”轉(zhuǎn)變，重點(diǎn)做好“三個(gè)精細(xì)化”：1.簽約對(duì)象精細(xì)化：優(yōu)先覆蓋65歲以上老年人、失能半失能老人、多重慢性病患者等高危人群，建立“紅、黃、綠”三級(jí)分類檔案（紅色為高危需重點(diǎn)管理，黃色為中度風(fēng)險(xiǎn)需定期隨訪，綠色為低風(fēng)險(xiǎn)需健康指導(dǎo)）。2.簽約內(nèi)容精細(xì)化：提供“基礎(chǔ)包+個(gè)性化包”服務(wù)。基礎(chǔ)包包括健康檔案建立、年度體檢、慢病隨訪、用藥指導(dǎo)等；個(gè)性化包針對(duì)高血壓、糖尿病等特定病種，增加并發(fā)癥篩查、飲食運(yùn)動(dòng)方案制定、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等服務(wù)。例如，糖尿病患者個(gè)性化包可包含“動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)+營(yíng)養(yǎng)師一對(duì)一配餐+每周線上血糖答疑”。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：“健康守門人”的精細(xì)化簽約3.簽約服務(wù)精細(xì)化：推行“1+X”團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式（1名家庭醫(yī)生+X名?？漆t(yī)生/護(hù)士/健康管理師），對(duì)簽約對(duì)象實(shí)行“三定”（定人、定時(shí)、定責(zé)）管理，例如高血壓患者每月至少1次隨訪，每季度1次血壓評(píng)估，每年1次心腎功能檢查?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式：破解“醫(yī)療與養(yǎng)老分離”難題針對(duì)失能、半失能老人“養(yǎng)老難、就醫(yī)更難”的痛點(diǎn)，需創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式：1.機(jī)構(gòu)內(nèi)嵌入模式：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派駐醫(yī)生、護(hù)士，提供日常診療、慢性病管理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。例如，北京某養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)“嵌入式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”，老人在養(yǎng)老院內(nèi)即可完成取藥、輸液、體檢，無(wú)需額外奔波。2.社區(qū)輻射模式：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與周邊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間照料中心簽訂協(xié)議，定期派醫(yī)生上門巡診，開(kāi)通“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”。例如，上海某社區(qū)醫(yī)院與轄區(qū)5家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，每周2次派康復(fù)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展集中康復(fù)訓(xùn)練，遇緊急情況5分鐘內(nèi)出診。3.居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式：通過(guò)“家庭病床”“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，為居家老人提供上門醫(yī)療護(hù)理。例如，廣州試點(diǎn)“家庭病床”服務(wù)，醫(yī)生定期上門為失能老人檢查、換藥、調(diào)整用藥，護(hù)士提供壓瘡護(hù)理、鼻飼管更換等服務(wù)，費(fèi)用納入醫(yī)保支付?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”服務(wù)模式：突破時(shí)空限制的連續(xù)性照護(hù)利用信息技術(shù)可實(shí)現(xiàn)“線上+線下”服務(wù)融合，提升連續(xù)性服務(wù)的可及性和便捷性：1.遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與預(yù)警：為高危老人配備智能穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)、血壓貼片），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血糖等指標(biāo)，數(shù)據(jù)同步至家庭醫(yī)生終端；當(dāng)指標(biāo)異常時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警，家庭醫(yī)生及時(shí)電話干預(yù)或指導(dǎo)就醫(yī)。例如，杭州某社區(qū)為100名高血壓老人配備智能血壓計(jì)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，1周內(nèi)3次血壓超標(biāo)即觸發(fā)家庭醫(yī)生上門隨訪，使該社區(qū)高血壓控制率從58%提升至76%。2.線上復(fù)診與處方流轉(zhuǎn)：依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，為病情穩(wěn)定的慢性病患者提供線上復(fù)診、在線處方、藥品配送服務(wù)，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)。例如，寧夏某三甲醫(yī)院開(kāi)通“互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”服務(wù)，患者在家通過(guò)視頻向醫(yī)生復(fù)診，醫(yī)生在線開(kāi)具處方，藥品配送到家，同時(shí)社區(qū)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)后續(xù)隨訪和用藥調(diào)整?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”服務(wù)模式：突破時(shí)空限制的連續(xù)性照護(hù)3.健康管理與教育：通過(guò)微信公眾號(hào)、短視頻平臺(tái)等，推送個(gè)性化健康知識(shí)（如糖尿病患者“飲食禁忌”“運(yùn)動(dòng)指南”）；開(kāi)設(shè)“線上健康課堂”，邀請(qǐng)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師直播答疑，建立患者交流群，鼓勵(lì)經(jīng)驗(yàn)分享，提升自我管理能力?！岸鄬W(xué)科協(xié)作（MDT）”模式：復(fù)雜慢性病的精準(zhǔn)管理針對(duì)“多病共存、多重用藥”的復(fù)雜老年患者，需建立MDT團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)“一人一策”精準(zhǔn)管理：1.團(tuán)隊(duì)組建：以全科醫(yī)生為組長(zhǎng)，聯(lián)合心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、臨床藥學(xué)、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科等專科醫(yī)生，以及護(hù)士、藥師、康復(fù)師、社工組成。2.協(xié)作機(jī)制：每周固定時(shí)間召開(kāi)MDT病例討論會(huì)，對(duì)復(fù)雜病例（如同時(shí)患有冠心病、糖尿病、腎衰的老人）制定個(gè)性化診療方案；建立“線上MDT平臺(tái)”，社區(qū)醫(yī)生遇疑難病例可隨時(shí)發(fā)起會(huì)診，三級(jí)醫(yī)院專家遠(yuǎn)程指導(dǎo)。3.落地執(zhí)行：MDT方案制定后，由社區(qū)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)執(zhí)行，?？漆t(yī)生定期下沉社區(qū)指導(dǎo)；護(hù)士負(fù)責(zé)用藥監(jiān)督、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；社工負(fù)責(zé)心理疏導(dǎo)、家庭支持，形成“診斷-治療-康復(fù)-心理”全流程管理。05保障機(jī)制：老年慢性病連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)支撐政策保障：完善制度設(shè)計(jì)與激勵(lì)機(jī)制1.醫(yī)保支付改革：推行“按人頭付費(fèi)”“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)”“按床日付費(fèi)”等多元復(fù)合支付方式，對(duì)連續(xù)性服務(wù)項(xiàng)目（如家庭醫(yī)生簽約、家庭病床）提高報(bào)銷比例；探索“慢性病管理包”付費(fèi)，將健康outcomes（如血壓、血糖控制率）與醫(yī)保支付掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)做好健康管理。2.財(cái)政投入保障：設(shè)立“老年慢性病連續(xù)性服務(wù)專項(xiàng)基金”，用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備采購(gòu)、人才培養(yǎng)、信息化建設(shè)；對(duì)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機(jī)構(gòu)給予運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，降低服務(wù)成本。3.職稱評(píng)聘激勵(lì)：將家庭醫(yī)生簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等納入基層醫(yī)生職稱評(píng)聘指標(biāo)，提高基層醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感；對(duì)長(zhǎng)期從事老年醫(yī)療、護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員給予崗位津貼，鼓勵(lì)人才下沉。人才保障：構(gòu)建“引得進(jìn)、留得住、用得好”的人才隊(duì)伍1.培養(yǎng)機(jī)制創(chuàng)新：在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)“老年醫(yī)學(xué)”“全科醫(yī)學(xué)”專業(yè)，擴(kuò)大招生規(guī)模；開(kāi)展“5+3”一體化培養(yǎng)（5年臨床醫(yī)學(xué)本科+3年全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)），為基層培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生；建立“基層醫(yī)生+上級(jí)醫(yī)院導(dǎo)師”結(jié)對(duì)機(jī)制，通過(guò)“傳幫帶”提升基層醫(yī)生業(yè)務(wù)能力。2.薪酬待遇優(yōu)化：落實(shí)“兩個(gè)允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)），提高基層醫(yī)生薪酬水平；推行“簽約服務(wù)費(fèi)分配”制度，將簽約服務(wù)費(fèi)的60%以上用于簽約團(tuán)隊(duì)，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。3.職業(yè)發(fā)展支持：建立基層醫(yī)生到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、掛職的常態(tài)化機(jī)制，拓寬職業(yè)發(fā)展空間；在醫(yī)療資源薄弱地區(qū)設(shè)立“基層人才專項(xiàng)計(jì)劃”，提供安家補(bǔ)貼、住房保障等，吸引人才扎根基層。質(zhì)量保障：建立全流程質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系1.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定：參照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，制定《老年慢性病連續(xù)性服務(wù)指南》，明確服務(wù)流程、內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓患者血壓控制率≥70%、糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率≥60%）。012.評(píng)價(jià)體系構(gòu)建：建立“政府主導(dǎo)、第三方參與、患者評(píng)價(jià)”的多元評(píng)價(jià)機(jī)制，從服務(wù)過(guò)程（如隨訪率、轉(zhuǎn)診及時(shí)率）、服務(wù)結(jié)果（如并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率）、患者體驗(yàn)（如滿意度、獲得感）三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、醫(yī)保支付掛鉤。023.監(jiān)管機(jī)制完善：利用信息化平臺(tái)對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，例如通過(guò)家庭醫(yī)生隨訪系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警“超期未隨訪”“數(shù)據(jù)造假”等問(wèn)題；定期開(kāi)展“飛行檢查”，對(duì)違規(guī)行為（如過(guò)度醫(yī)療、服務(wù)不達(dá)標(biāo)）嚴(yán)肅處理。03文化保障：營(yíng)造“尊老、敬老、助老”的社會(huì)氛圍1.加強(qiáng)健康科普：通過(guò)電視、報(bào)紙、新媒體等平臺(tái)，宣傳老年慢性病預(yù)防、管理知識(shí)，提高公眾對(duì)連續(xù)性服務(wù)的認(rèn)知度和接受度；開(kāi)展“老年健康宣傳周”“家庭醫(yī)生