老年焦慮抑郁共病的藥物濃度監(jiān)測演講人老年焦慮抑郁共病的藥物濃度監(jiān)測壹老年焦慮抑郁共病的臨床特征與治療挑戰(zhàn)貳藥物濃度監(jiān)測的理論基礎與核心價值叁老年焦慮抑郁共病常用藥物的監(jiān)測要點肆藥物濃度監(jiān)測的實施流程與質(zhì)量控制伍臨床應用中的特殊問題與應對策略陸目錄案例分析與經(jīng)驗分享柒總結與展望捌01老年焦慮抑郁共病的藥物濃度監(jiān)測02老年焦慮抑郁共病的臨床特征與治療挑戰(zhàn)1老年焦慮抑郁共病的流行病學與定義老年焦慮抑郁共?。↙ate-lifeComorbidAnxietyandDepression）是指年齡≥65歲的人群中，焦慮障礙與抑郁障礙同時存在或交替出現(xiàn)的臨床現(xiàn)象。流行病學數(shù)據(jù)顯示，全球老年人群中焦慮抑郁共病患病率約為15%-30%，顯著高于單一障礙患病率（焦慮障礙5%-10%，抑郁障礙10%-15%）。其核心定義需滿足：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版》（DSM-5）中焦慮障礙（如廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙）與抑郁障礙（如重度抑郁障礙、持續(xù)性抑郁障礙）的診斷標準；②癥狀持續(xù)至少2周，且相互獨立又相互影響；③排除由軀體疾病、物質(zhì)濫用或藥物直接引起的焦慮抑郁癥狀。2老年焦慮抑郁共病的臨床特征老年焦慮抑郁共病的臨床表現(xiàn)具有“非典型性、重疊性、軀體化”三大特點：-癥狀重疊性：老年抑郁常伴焦慮癥狀（如坐立不安、過度擔憂），老年焦慮也常伴抑郁癥狀（如興趣減退、無價值感），導致診斷困難。例如，一位70歲患者可能同時表現(xiàn)出“情緒低落、失眠”和“心悸、過度擔心健康”，難以區(qū)分主次癥狀。-軀體化突出：老年人常以軀體不適為主訴，如“胸悶、腹脹、疼痛”等，掩蓋情緒核心癥狀。研究顯示，約40%的老年共病患者因反復就診于消化科、心內(nèi)科而延誤精神科診斷。-認知功能損害：共病狀態(tài)下，執(zhí)行功能、記憶力和注意力損害較單一障礙更顯著，增加跌倒風險和自理能力下降風險。-共病軀體疾病多：約60%的老年共病患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，形成“精神-軀體共病”復雜局面，進一步影響治療決策。3老年焦慮抑郁共病的治療挑戰(zhàn)老年共病的治療面臨多重挑戰(zhàn)，直接凸顯藥物濃度監(jiān)測的必要性：-藥物選擇困難：需兼顧抗焦慮、抗抑郁療效，同時避免加重軀體疾病（如β受體阻滯劑可能加重抑郁，三環(huán)類藥物可能引發(fā)心律失常）。-藥代動力學（PK）與藥效動力學（PD）改變：老年肝腎功能減退、血漿蛋白降低、體脂增加，導致藥物吸收延遲、代謝減慢、清除率下降，血藥濃度波動增大。例如，老年患者服用阿米替林后，其半衰期可從中青年的15小時延長至40小時以上。-藥物相互作用風險高：老年患者平均用藥4-5種（包括心血管藥、降糖藥等），抗抑郁藥（如SSRIs）通過CYP450酶代謝，易與華法林、地高辛等藥物發(fā)生相互作用，導致毒性反應。3老年焦慮抑郁共病的治療挑戰(zhàn)-不良反應耐受性低：老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加，易出現(xiàn)嗜睡、頭暈、跌倒；抗膽堿能副作用（如口干、便秘）可能誘發(fā)尿潴留、腸梗阻，尤其在前列腺增生或青光眼患者中風險顯著。-治療依從性差：因藥物副作用、認知功能損害或?qū)窦膊〉牟u感，約30%-50%的老年患者不能規(guī)律服藥，直接影響療效評估。03藥物濃度監(jiān)測的理論基礎與核心價值1老年藥代動力學（PK）的特殊性老年患者PK變化的“四減一增”特征是藥物濃度監(jiān)測的生理學基礎：-吸收減少：胃酸分泌減少、胃腸血流量下降、胃腸蠕動減慢，導致藥物溶解和吸收延遲（如口服SSRIs的達峰時間從青年人的2-3小時延長至4-6小時）。-分布改變：體脂增加（老年男性體脂占比20%-30%，女性30%-40%），使脂溶性藥物（如阿普唑侖、舍曲林）分布容積增大，消除半衰期延長；血漿白蛋白降低（<35g/L），使蛋白結合率高的藥物（如地西泮、華法林）游離型濃度增加，增強藥效和毒性。-代謝減慢：肝臟體積縮小、肝血流量減少（較青年人下降40%-50%），CYP450酶活性（尤其是CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4）降低，導致藥物代謝速率下降。例如，老年患者服用氟西?。–YP2D6底物）后，其去甲氟西泮活性代謝物的濃度可較青年人高2-3倍。1老年藥代動力學（PK）的特殊性-排泄減少：腎小球濾過率（GFR）從40歲后每年下降約1mL/min，70歲時GFR可降至50mL/min以下，導致經(jīng)腎排泄的藥物（如帕羅西汀、度洛西?。┣宄氏陆?，易蓄積中毒。-個體差異增大：遺傳多態(tài)性（如CYP2D6慢代謝/快代謝型）、合并疾病（如肝硬化、慢性腎衰）、生活方式（吸煙、飲酒）等因素，導致相同劑量下血藥濃度差異可達5-10倍。2藥效動力學（PD）的敏感性改變老年患者PD的“高敏性”特征使“治療窗”變窄：-中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性：γ-氨基丁酸（GABA）能系統(tǒng)功能減退，對苯二氮?類藥物的抑制作用更敏感，即使常規(guī)劑量也可能出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、意識模糊。-受體敏感性改變：5-羥色胺（5-HT）受體下調(diào)，SSRIs起效時間延長（需6-8周），且易誘發(fā)5-HT綜合征；腎上腺素受體敏感性增加，SNRIs（如文拉法辛）易導致血壓升高、心悸。-內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)脆弱：水電解質(zhì)平衡能力下降，利尿劑與SSRIs合用時易低鈉血癥，表現(xiàn)為乏力、抽搐，酷似抑郁癥狀加重。3治療藥物監(jiān)測（TDM）的核心價值TDM是通過測定患者體液（血液、唾液）中藥物濃度，結合PK/PD特點，調(diào)整給藥方案的個體化治療手段。在老年焦慮抑郁共病中，TDM的核心價值體現(xiàn)在：-實現(xiàn)個體化劑量：通過血藥濃度測定，確定“最低有效濃度”（MEC）和“中毒濃度”（MC），避免“一刀切”劑量。例如，舍曲林的治療窗為50-150ng/mL，老年患者可能僅需50-100ng/mL即可達到療效，而>150ng/mL時增加惡心、腹瀉風險。-評估治療依從性：當療效不佳時，TDM可區(qū)分“劑量不足”與“未規(guī)律服藥”。如測得阿米替林血藥濃度<50ng/mL（有效濃度下限），需考慮增加劑量；若濃度<20ng/mL且患者否認漏服，需排查藏藥、嘔吐等情況。3治療藥物監(jiān)測（TDM）的核心價值-預測藥物相互作用：通過監(jiān)測合用藥物后的濃度變化，提前調(diào)整劑量。例如，氟西?。–YP2D6抑制劑）與帕羅西?。–YP2D6底物）合用時，帕羅西汀血藥濃度可升高50%-100%，需將帕羅西汀劑量減半。-減少不良反應：對治療窗窄的藥物（如三環(huán)類藥物），TDM可避免濃度過高引發(fā)心律失常（如QTc間期延長）、抗膽堿能危象。研究顯示，TDM指導下的三環(huán)類藥物不良反應發(fā)生率可從35%降至15%。04老年焦慮抑郁共病常用藥物的監(jiān)測要點1抗抑郁藥的監(jiān)測要點抗抑郁藥是老年共病治療的基石，需根據(jù)藥物類型、PK特點制定監(jiān)測方案。1抗抑郁藥的監(jiān)測要點1.1選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）-代表藥物：舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀。-PK特點：蛋白結合率低（舍曲林<50%，西酞普蘭>80%）、主要經(jīng)CYP2C19/CYP2D6代謝（舍曲林經(jīng)CYP2B6，幾乎無相互作用）、半衰期較長（氟西汀半衰期70小時，活性代謝物去甲氟西汀半衰期7-15天）。-治療窗：舍曲林50-150ng/mL，帕羅西林20-100ng/mL，西酞普蘭50-150ng/mL，艾司西酞普蘭50-120ng/mL，氟西汀150-500ng/mL（去甲氟西汀100-300ng/mL）。-監(jiān)測時機：達穩(wěn)態(tài)后（服藥后4-5個半衰期，如舍曲林需7-10天）；調(diào)整劑量后3-5天；合用CYP450抑制劑/誘導劑時（如合用氟康唑（CYP2C19抑制劑）需3天監(jiān)測）。1抗抑郁藥的監(jiān)測要點1.1選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）-重點關注：-艾司西酞普蘭：老年患者GFR<30mL/min時，劑量需減半（20mg→10mg），否則血藥濃度升高2-3倍，增加QTc間期延長風險。-氟西?。阂蚧钚源x物蓄積，需監(jiān)測“去甲氟西汀”濃度，長期服用（>6個月）時每3個月監(jiān)測1次。-帕羅西?。嚎鼓憠A能作用較強，老年患者易出現(xiàn)口干、便秘，濃度>100ng/mL時需警惕尿潴留。1抗抑郁藥的監(jiān)測要點1.1選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）3.1.25-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）-代表藥物：文拉法辛、度洛西汀、米那普侖。-PK特點：文拉法辛經(jīng)CYP2D6代謝為O-去甲基文拉法辛（ODV），度洛西汀經(jīng)CYP2D6/CYP1A2代謝，米那普侖經(jīng)CYP2D6/CYP3A4代謝；蛋白結合率較高（度洛西汀>90%）。-治療窗：文拉法辛（緩釋劑型）100-200ng/mL（ODV200-400ng/mL），度洛西汀40-120ng/mL，米那普侖100-300ng/mL。-監(jiān)測時機：文拉法辛緩釋劑達穩(wěn)態(tài)需5-7天；度洛西汀在肝功能不全時達穩(wěn)態(tài)時間延長（需10-14天）；合用CYP2D6抑制劑（如帕羅西?。r，文拉法辛濃度升高50%，需提前監(jiān)測。1抗抑郁藥的監(jiān)測要點1.1選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）-重點關注：-文拉法辛：>200ng/mL時易出現(xiàn)高血壓（發(fā)生率15%-20%），老年患者需監(jiān)測血壓；ODV濃度>400ng/mL時增加惡心、嘔吐風險。-度洛西汀：蛋白結合率高，低蛋白血癥（<30g/L）時游離型濃度增加，需警惕肝毒性（ALT升高>3倍）。1抗抑郁藥的監(jiān)測要點1.3三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）-代表藥物：阿米替林、氯米帕明、丙米嗪。-PK特點：脂溶性高（分布容積大）、蛋白結合率高（>90%）、經(jīng)CYP2C19/CYP2D6代謝、治療窗窄（阿米替林50-150ng/mL，去甲阿米替林80-200ng/mL）。-監(jiān)測時機：達穩(wěn)態(tài)需7-14天（因半衰期長）；老年患者起始劑量25mg/日，1周后監(jiān)測濃度。-重點關注：-心臟毒性：濃度>150ng/mL時QTc間期延長（>440ms）風險增加3倍，需行心電圖監(jiān)測；濃度>200ng/mL時可能誘發(fā)室性心律失常。1抗抑郁藥的監(jiān)測要點1.3三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）-抗膽堿能毒性：濃度>100ng/mL時出現(xiàn)口干、視物模糊；>150ng/mL時易尿潴留、腸梗阻，尤其前列腺增生患者。-合用奎尼丁（CYP2D6抑制劑）：阿米替林濃度升高4-5倍，需將劑量減至25mg隔日1次。1抗抑郁藥的監(jiān)測要點1.4其他抗抑郁藥-米氮平：經(jīng)CYP3A4代謝，半衰期20-40小時，治療窗15-80ng/mL。老年患者因體脂增加，分布容積增大，劑量需減半（15mg→7.5mg），否則過度鎮(zhèn)靜、體重增加風險顯著。-安非他酮：經(jīng)CYP2B6代謝，治療窗50-150ng/mL。老年患者CYP2B6活性下降，劑量≤100mg/日，監(jiān)測濃度避免癲癇發(fā)作（濃度>150ng/mL時風險增加10倍）。2抗焦慮藥的監(jiān)測要點抗焦慮藥常與抗抑郁藥聯(lián)用，需重點關注鎮(zhèn)靜、依賴及相互作用風險。2抗焦慮藥的監(jiān)測要點2.1苯二氮?類藥物（BZDs）-代表藥物：勞拉西泮、奧沙西泮、地西泮、阿普唑侖。-PK特點：勞拉西泮、奧沙西泮經(jīng)葡糖醛酸化代謝（腎排泄），地西泮、阿普唑侖經(jīng)CYP3A4代謝（活性代謝物：去甲西泮、三唑侖）；半衰期短（勞拉西泮10-20小時）、中（地西泮20-50小時）、長（去甲西泮50-100小時）。-治療窗：勞拉西泮10-30ng/mL，奧沙西泮30-100ng/mL，地西泮100-300ng/mL，阿普唑侖5-20ng/mL。-監(jiān)測時機：勞拉西泮達穩(wěn)態(tài)需1-2天；長期服用（>4周）需監(jiān)測依賴性（突然停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀，如焦慮、震顫）。-重點關注：2抗焦慮藥的監(jiān)測要點2.1苯二氮?類藥物（BZDs）-老年患者：勞拉西泮因腎排泄為主，GFR<30mL/min時劑量減半（1mg→0.5mg），避免過度鎮(zhèn)靜（跌倒風險增加3倍）。-地西泮：活性代謝物去甲西泮半衰期長，老年患者濃度易蓄積，需監(jiān)測“去甲西泮”濃度（>100ng/mL時出現(xiàn)意識模糊）。-藥物相互作用：合用CYP3A4抑制劑（如紅霉素）時，阿普唑侖濃度升高2-3倍，需將劑量從0.5mg減至0.25mg。2抗焦慮藥的監(jiān)測要點2.2非苯二氮?類抗焦慮藥-丁螺環(huán)酮：經(jīng)CYP3A4代謝，半衰期11小時，治療窗1-5ng/mL。老年患者CYP3A4活性下降，劑量≤5mg/日，監(jiān)測濃度避免頭暈、惡心（濃度>5ng/mL時發(fā)生率達30%）。-坦度螺酮：經(jīng)CYP1A2/CYP3A4代謝，半衰期2-4小時，治療窗5-20ng/mL。吸煙（CYP1A2誘導劑）患者濃度下降40%，需增加劑量（20mg→30mg），但老年吸煙者需謹慎，避免過度興奮。3聯(lián)合用藥的監(jiān)測策略老年共病患者常需聯(lián)用抗抑郁藥與抗焦慮藥，或合并治療軀體疾病的藥物，需重點關注：-SSRIs+苯二氮?類：如舍曲林+勞拉西泮，需分別監(jiān)測兩者濃度（舍曲林50-150ng/mL，勞拉西泮10-30ng/mL），避免勞拉西泮過度鎮(zhèn)靜與舍曲林增加出血風險（需監(jiān)測INR，合用華法林時INR目標值2.0-3.0）。-TCAs+抗心律失常藥：如阿米替林+胺碘酮（CYP2C19/CYP3A4抑制劑），阿米替林濃度升高2-3倍，需將阿米替林劑量從50mg減至25mg，并監(jiān)測QTc間期。-SNRIs+降壓藥：如文拉法辛+氨氯地平，文拉法辛>200ng/mL時升高血壓（收縮壓升高10-15mmHg），需監(jiān)測血壓，必要時聯(lián)用β受體阻滯劑（如美托洛爾，注意CYP2D6相互作用）。05藥物濃度監(jiān)測的實施流程與質(zhì)量控制1監(jiān)測前的評估與準備-患者信息收集：年齡、體重、肝腎功能（ALT、AST、Cr、GFR）、合并疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋?、用藥史（處方藥、非處方藥、中草藥）、過敏史、吸煙飲酒史。-治療目標設定：明確是“療效優(yōu)化”（如抑郁量表HAMD-17評分減少≥50%）還是“毒性預防”（如避免QTc間期延長）。-知情同意：向患者及家屬解釋TDM的目的、流程（采血2-5mL）、費用及意義，簽署知情同意書。2樣本采集與處理-采集時機：達穩(wěn)態(tài)后（單次給藥后4-5個半衰期，多次給藥需5-7個半衰期）；谷濃度（服藥前采血）反映基礎濃度，峰濃度（服藥后2-4小時，根據(jù)藥物達峰時間）反映峰值毒性；SSRIs推薦采谷濃度，TCAs推薦采谷+峰濃度。-樣本類型：全血（需用肝素抗凝，避免溶血）、血清（分離后2小時內(nèi)檢測）、唾液（適用于非結合型藥物，如舍曲林，唾液/血漿比值為0.5-0.7）。-樣本保存：全血4℃保存不超過24小時，血清-20℃保存不超過1周，-80℃保存不超過3個月。3測定方法與質(zhì)量控制-常用方法：-高效液相色譜-紫外檢測法（HPLC-UV）：成本低、操作簡單，適用于TCAs、SSRIs等，但靈敏度較低（1-10ng/mL）。-液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法（LC-MS/MS）：靈敏度高（0.1-1ng/mL）、特異性強，可同時測定多種藥物及代謝物（如同時測定阿米替林和去甲阿米替林），是金標準。-質(zhì)量控制：-內(nèi)標法：用同位素標記的藥物（如阿米替林-d3）作為內(nèi)標，消除樣本提取和儀器誤差。-室內(nèi)質(zhì)控：每天測定高、中、低三個濃度的質(zhì)控品，確保變異系數(shù)（CV）<10%。3測定方法與質(zhì)量控制-室間質(zhì)評：參加國家衛(wèi)健委或CAP（美國病理學家協(xié)會）的質(zhì)評計劃，確保結果準確性。4結果解讀與劑量調(diào)整-濃度-效應-毒性關系：結合臨床療效（HAMA、HAMD評分）和不良反應（如惡心、頭暈、心電圖），綜合判斷濃度是否合適。例如，舍曲林濃度100ng/mL，HAMD評分減少40%，無不良反應，為“理想濃度”；若濃度150ng/mL伴惡心，需減量50%。-劑量調(diào)整公式：根據(jù)線性藥代動力學，調(diào)整劑量：\[D_{\text{新}}=D_{\text{舊}}\times\frac{C_{\text{目標}}}{C_{\text{實測}}}\times\frac{CL_{\text{實測}}}{CL_{\text{目標}}}\]4結果解讀與劑量調(diào)整其中，\(CL\)為清除率，可通過公式\(CL=Dose/AUC\)計算（AUC為藥時曲線下面積）。-特殊人群調(diào)整：腎功能不全（GFR<30mL/min）時，勞拉西泮劑量減半；肝功能不全（Child-PughB級）時，TCAs劑量減至1/3。5監(jiān)測頻率與隨訪-初始治療：調(diào)整劑量后3-5天監(jiān)測1次，直至濃度穩(wěn)定在治療窗內(nèi)。01-長期治療：每3-6個月監(jiān)測1次；合并用藥、肝腎功能變化時隨時監(jiān)測。02-隨訪內(nèi)容：療效評估（量表）、不良反應記錄（體格檢查、實驗室檢查）、依從性評估（藥片計數(shù)、家屬訪談）。0306臨床應用中的特殊問題與應對策略1藥物相互作用導致的濃度異常-CYP450酶抑制/誘導：-抑制劑：氟康唑（CYP2C19）使西酞普蘭濃度升高2-3倍，需將西酞普蘭劑量從20mg減至10mg；-誘導劑：利福平（CYP3A4）使阿普唑侖濃度下降80%，需將阿普唑侖劑量從0.5mg增至2mg。-蛋白競爭結合：華法林（蛋白結合率98%）與SSRIs（如氟西汀）合用時，游離型華法林濃度增加，INR升高，需監(jiān)測INR并調(diào)整華法林劑量。2肝腎功能不全患者的監(jiān)測策略-肝功能不全：-Child-PughA級（輕度）：TCAs劑量減至1/2，SSRIs劑量不變；-Child-PughB級（中度）：TCAs劑量減至1/3，SSRIs劑量減至1/2（如舍曲林從50mg減至25mg）；-Child-PughC級（重度）：避免使用TCAs，選用勞拉西泮（腎排泄為主），濃度監(jiān)測間隔縮短至1周。-腎功能不全：-GFR30-60mL/min：勞拉西泮劑量減半（1mg→0.5mg）；-GFR<30mL/min：勞拉西泮隔日1次（0.5mg），避免奧沙西泮（腎排泄為主）蓄積。3多重用藥下的監(jiān)測優(yōu)先級老年患者平均用藥4-5種，需根據(jù)“治療窗窄、毒性大、相互作用多”原則確定監(jiān)測優(yōu)先級：1-優(yōu)先監(jiān)測：TCAs（治療窗窄）、地西泮（活性代謝物蓄積）、文拉法辛（高血壓風險）；2-次優(yōu)先監(jiān)測：SSRIs（如帕羅西汀，抗膽堿能作用）、SNRIs（如度洛西汀，肝毒性）；3-可暫不監(jiān)測：米氮平（治療窗寬）、丁螺環(huán)酮（安全性高）。44認知功能損害患者的監(jiān)測難點030201-依從性評估：采用藥片計數(shù)、家屬監(jiān)督、智能藥盒（記錄開蓋時間）等方法，確保規(guī)律服藥。-溝通技巧：用簡單語言解釋監(jiān)測意義（“抽血是為了讓藥更有效，讓您少頭暈”），避免專業(yè)術語；采用視覺輔助（如圖片、手冊）提高理解。-樣本采集：對于血管條件差的患者，采用留置針采血，減少穿刺痛苦；必要時采集唾液樣本替代血液。07案例分析與經(jīng)驗分享1案例1：TCAs濃度過高致心律失?；颊咝畔ⅲ簭圶X，男，72歲，因“情緒低落、興趣減退3年，加重伴胸悶1月”就診。診斷：重度抑郁障礙、高血壓3級（極高危）。用藥：阿米替林50mgqn、苯磺酸氨氯地平5mgqn。干預措施：立即停用阿米替林，換用舍曲林50mgqn；監(jiān)測QTc間期，3天后降至440ms；1周后復測舍曲林濃度80ng/mL，患者胸悶、心悸緩解。監(jiān)測過程：服藥2周后，患者出現(xiàn)心悸、頭暈，心電圖示QTc間期480ms（正常<440ms）。測得阿米替林血藥濃度180ng/mL（治療窗50-150ng/mL），去甲阿米替林220ng/mL（治療窗80-200ng/mL）。經(jīng)驗總結：老年患者使用TCAs時，即使常規(guī)劑量也可能因代謝減慢導致濃度過高，需在1周內(nèi)監(jiān)測血藥濃度和心電圖；QTc間期>440ms時需立即減量或換藥。2案例2：SSRIs與華法林相互作用致出血患者信息：李XX，女，68歲，因“情緒焦慮、失眠2年，反復下肢水腫1月”就診。診斷：廣泛性焦慮障礙、心房顫動、慢性腎衰（GFR45mL/min）。用藥：帕羅西汀20mgqn、華法林3mgqn（INR目標2.0-3.0）。12干預措施：停用帕羅西汀，換用丁螺環(huán)酮5mgqn；華法林減至1.5mgqn，每