PAGE精神衛(wèi)生科醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度一、總則（一）目的為加強精神衛(wèi)生科醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本核心制度。（二）適用范圍本制度適用于精神衛(wèi)生科全體醫(yī)護人員及相關(guān)工作人員。（三）制定依據(jù)1.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》2.《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》3.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》4.《精神衛(wèi)生法》5.相關(guān)醫(yī)療行業(yè)標準及規(guī)范二、首診負責制度（一）定義患者首次就診時，接診醫(yī)師應(yīng)全面負責患者的診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診等工作，直至患者得到妥善處理。（二）具體要求1.首診醫(yī)師對患者的病情進行詳細詢問、體格檢查、必要的輔助檢查，做出初步診斷，并給予相應(yīng)的治療措施。2.對于診斷明確、病情較輕的患者，首診醫(yī)師應(yīng)給予規(guī)范治療，并做好病情觀察和記錄。3.對于診斷不明確或病情較重的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，組織相關(guān)科室會診討論，制定合理的診療方案。4.首診醫(yī)師在患者需要轉(zhuǎn)診時，應(yīng)負責聯(lián)系相關(guān)科室或醫(yī)院，做好轉(zhuǎn)診交接工作，確?；颊叩玫竭B續(xù)有效的治療。（三）考核與監(jiān)督1.科室定期對首診負責制度的執(zhí)行情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.對違反首診負責制度的行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。三、三級醫(yī)師查房制度（一）定義科室實行主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度，各級醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定的職責和程序進行查房。（二）各級醫(yī)師職責1.主任醫(yī)師每周至少查房2次，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。對疑難、危重病例進行重點查房，分析病情，制定治療方案。組織病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師解決診療中的困難問題。2.副主任醫(yī)師每周至少查房三次，協(xié)助主任醫(yī)師開展工作。重點檢查診療計劃的執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。對新入院患者進行詳細查房，制定個性化治療方案。參與病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師的診療工作。3.主治醫(yī)師每日查房一次，對所管患者進行全面檢查，及時掌握病情變化，調(diào)整治療方案。負責患者的日常診療工作，書寫病程記錄，向上級醫(yī)師匯報病情。對下級醫(yī)師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，組織本科室病例討論。（三）查房程序1.查房前，主管醫(yī)師應(yīng)做好準備工作，包括病歷資料、檢查報告、治療情況等，以便準確匯報病情。2.查房時，各級醫(yī)師應(yīng)認真聽取主管醫(yī)師匯報，仔細查看患者，進行必要的體格檢查和病情分析。3.查房后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)上級醫(yī)師意見，及時調(diào)整治療方案，并做好記錄。（四）考核與監(jiān)督1.科室定期對三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況進行檢查，檢查內(nèi)容包括查房次數(shù)、查房質(zhì)量、病例討論記錄等。2.將三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)師績效考核體系，對執(zhí)行不力的醫(yī)師進行批評教育和相應(yīng)處罰。四、疑難病例討論制度（一）定義對診斷不明、治療困難、病情復(fù)雜的病例，應(yīng)組織相關(guān)專家進行討論，制定最佳治療方案。（二）討論范圍1.診斷不明確的病例。2.治療效果不佳，病情持續(xù)惡化的病例。3.涉及多學(xué)科的復(fù)雜病例。4.罕見病或特殊病例。（三）討論程序1.主管醫(yī)師提出疑難病例討論申請，經(jīng)上級醫(yī)師同意后，確定討論時間、地點和參加人員。2.主管醫(yī)師負責準備病例資料，包括病歷、檢查報告、治療經(jīng)過等，提前提交給參加討論人員。3.討論時，主管醫(yī)師詳細匯報病例情況，參會人員進行充分討論，分析病情，提出診斷意見和治療建議。4.討論結(jié)束后，主管醫(yī)師負責整理討論記錄，總結(jié)討論結(jié)果，制定下一步治療方案。（四）記錄與存檔1.疑難病例討論記錄應(yīng)詳細、準確，包括討論時間、地點、參加人員、病例資料、討論內(nèi)容、結(jié)論等。2.討論記錄由主管醫(yī)師負責整理，經(jīng)上級醫(yī)師審核后存檔，保存期限按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）考核與監(jiān)督1.科室定期對疑難病例討論制度的執(zhí)行情況進行檢查，檢查討論記錄的完整性和準確性。2.將疑難病例討論制度的執(zhí)行情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標，對執(zhí)行不力的科室進行通報批評。五、會診制度（一）定義因病情需要，邀請其他科室專家對患者進行會診，共同制定治療方案。（二）會診類型1.科內(nèi)會診：由本科室醫(yī)師之間進行會診，解決本科室診療中的疑難問題。2.科間會診：邀請其他科室專家對本科室患者進行會診，涉及多學(xué)科問題時采用。3.全院會診：對全院范圍內(nèi)的疑難、危重病例，組織多學(xué)科專家進行會診。4.遠程會診：利用信息技術(shù)，邀請上級醫(yī)院或外地專家進行遠程會診。（三）會診程序1.主管醫(yī)師填寫會診申請單，詳細說明患者病情、會診目的等，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后提交會診科室。2.會診科室接到會診申請后，應(yīng)及時安排專家會診，并在規(guī)定時間內(nèi)將會診意見反饋給申請科室。3.申請科室主管醫(yī)師根據(jù)會診意見，調(diào)整治療方案，并做好記錄。（四）會診記錄1.會診記錄應(yīng)包括會診時間、會診科室、會診專家、會診意見、執(zhí)行情況等。2.會診記錄由申請科室主管醫(yī)師負責整理，經(jīng)上級醫(yī)師審核后存檔。（五）考核與監(jiān)督1.醫(yī)院定期對會診制度的執(zhí)行情況進行檢查，檢查會診申請的及時性、會診意見的準確性和執(zhí)行情況。2.將會診制度的執(zhí)行情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標，對執(zhí)行不力的科室和個人進行處罰。六、急危重癥患者搶救制度（一）定義對急危重癥患者應(yīng)立即進行搶救，確保患者生命安全。（二）搶救流程1.患者進入搶救室后，護士應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好搶救準備工作，包括吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道等。2.醫(yī)生接到通知后，應(yīng)迅速趕到現(xiàn)場，對患者進行緊急評估，制定搶救方案。3.搶救過程中，醫(yī)護人員應(yīng)密切配合，嚴格按照操作規(guī)程進行治療，及時記錄患者病情變化和搶救措施。4.對于病情嚴重，需要多學(xué)科協(xié)作搶救的患者，應(yīng)及時組織相關(guān)科室會診，共同參與搶救。5.搶救結(jié)束后，醫(yī)護人員應(yīng)及時總結(jié)搶救經(jīng)驗教訓(xùn)，對搶救過程進行詳細記錄，并做好病歷書寫和資料整理工作。（三）搶救設(shè)備與藥品管理1.科室應(yīng)配備齊全的搶救設(shè)備和藥品，并定期進行檢查、維護和更新，確保設(shè)備性能良好，藥品數(shù)量充足、質(zhì)量合格。2.搶救設(shè)備和藥品應(yīng)專人管理，建立使用登記制度，嚴格按照規(guī)定使用和保管。（四）考核與監(jiān)督1.科室定期對急危重癥患者搶救制度的執(zhí)行情況進行檢查，檢查搶救流程的規(guī)范性、搶救設(shè)備和藥品的管理情況等。2.將急危重癥患者搶救制度的執(zhí)行情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標，對執(zhí)行不力的科室和個人進行嚴肅處理。七、手術(shù)分級管理制度（一）定義根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜性、風(fēng)險性等因素，將手術(shù)分為不同級別，實行分級管理。（二）手術(shù)分級1.一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單，風(fēng)險較低的手術(shù)。2.二級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，有一定風(fēng)險的手術(shù)。3.三級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，風(fēng)險較高的手術(shù)。4.四級手術(shù)：手術(shù)過程極其復(fù)雜，風(fēng)險極大的手術(shù)。（三）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1.住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可開展一級手術(shù)。2.主治醫(yī)師：可開展二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可開展部分三級手術(shù)。3.副主任醫(yī)師：可開展三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可開展部分四級手術(shù)。4.主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)。（四）手術(shù)審批程序1.醫(yī)師開展超出其手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時，應(yīng)填寫手術(shù)審批表，詳細說明手術(shù)理由、患者情況等，經(jīng)科室主任審核簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批。2.醫(yī)務(wù)科接到手術(shù)審批表后，應(yīng)組織相關(guān)專家進行評估，必要時進行會診，根據(jù)評估結(jié)果做出審批決定。（五）考核與監(jiān)督1.醫(yī)院定期對手術(shù)分級管理制度的執(zhí)行情況進行檢查，檢查手術(shù)醫(yī)師的資質(zhì)、手術(shù)審批程序的執(zhí)行情況等。2.將手術(shù)分級管理制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標，對違反規(guī)定的行為進行嚴肅處理。八、查對制度（一）定義在醫(yī)療活動中，對患者身份、藥品、醫(yī)囑、輸血等進行查對核實，防止差錯事故發(fā)生。（二）具體查對內(nèi)容1.患者身份查對：在掛號、就診、檢查、治療、用藥等環(huán)節(jié)，嚴格核對患者姓名、性別、年齡、床號、病歷號等信息，確保準確無誤。2.藥品查對：在藥品領(lǐng)取、調(diào)配、發(fā)放、使用過程中，核對藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量、有效期等信息，并檢查藥品質(zhì)量。3.醫(yī)囑查對：每天對醫(yī)囑進行查對，包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等，確保醫(yī)囑準確執(zhí)行。4.輸血查對：輸血前，嚴格核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、血型、交叉配血結(jié)果等信息，確保輸血安全。（三）查對方法1.單人查對：由一人對相關(guān)信息進行核對，核對后簽字確認。2.雙人查對：由兩人分別對相關(guān)信息進行核對，核對一致后簽字確認。3.多人查對：對于重要的醫(yī)療操作或涉及多個環(huán)節(jié)的查對，可組織多人進行查對。（四）考核與監(jiān)督1.科室定期對查對制度的執(zhí)行情況進行檢查，檢查查對記錄的完整性和準確性。2.將查對制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標，對違反規(guī)定的行為進行批評教育和相應(yīng)處罰。九、病歷書寫與管理制度（一）定義病歷是醫(yī)療活動的全面記錄，包括門診病歷、住院病歷等，應(yīng)規(guī)范書寫、妥善保管。（二）病歷書寫要求1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。2.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成。3.病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等。4.病歷書寫應(yīng)字跡清晰，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。（三）病歷管理制度1.病歷由科室指定專人負責保管，建立病歷借閱登記制度，嚴格按照規(guī)定借閱病歷。2.病歷應(yīng)按照規(guī)定的期限進行保存，門診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。3.病歷封存應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行，封存病歷由醫(yī)患雙方共同保管，需要啟封時，應(yīng)經(jīng)雙方同意。（四）考核與監(jiān)督1.醫(yī)院定期對病歷書寫與管理制度的執(zhí)行情況進行檢查，檢查病歷書寫質(zhì)量、病歷保管情況等。2.將病歷書寫與管理制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標，對病歷書寫不規(guī)范、病歷保管不善的科室和個人進行處罰。十、臨床用血審核制度（一）定義對臨床用血進行審核，確保用血合理、安全。（二）審核流程1.醫(yī)師根據(jù)患者病情，填寫用血申請單，注明用血種類、數(shù)量、用血理由等，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后提交輸血科。2.輸血科接到用血申請單后，應(yīng)進行嚴格審核，包括患者血型、交叉配血結(jié)果、用血合理性等。3.對于大量用血或特殊用血情況，輸血科應(yīng)組織多學(xué)科專家進行會診，評估用血必要性和安全性。4.審核通過后，輸血科按照規(guī)定發(fā)放血液，并做好記錄。（三）用血評估1.醫(yī)師在申請用血時，應(yīng)綜合考慮患者病情、血紅蛋白水平、凝血功能等因素，評估用血必要性。2.輸血科在審核用血申請時，應(yīng)嚴格按照輸血指南和相關(guān)規(guī)定，評估用血合理性和安全性。（四）考核與監(jiān)督1.醫(yī)院定期對臨床用血審核制度的執(zhí)行情況進行檢查，檢查用血申請單的填寫、審核記錄、用血評估等情況。2.將臨床用血審核制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標，對違反規(guī)定的行為進行嚴肅處理。十一、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度（一）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在醫(yī)療活動中，發(fā)生的可能影響患者安全或醫(yī)療質(zhì)量的事件，應(yīng)及時報告并進行分析處理。（二）報告范圍1.醫(yī)療差錯、事故。2.醫(yī)療器械故障導(dǎo)致的不良事件。3.輸血不良反應(yīng)。4.醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.其他可能影響患者安全或醫(yī)療質(zhì)量的事件。（三）報告程序1.發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后，當事人應(yīng)立即報告科室負責人，科室負責人應(yīng)及時組織調(diào)查處理，并在規(guī)定時間內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表，上報醫(yī)院相關(guān)部門。2.醫(yī)院相關(guān)部門接到報告后，應(yīng)及時進行分析評估，采取相應(yīng)措施，防止事件再次發(fā)生。（四）分析與改進1.醫(yī)院定期對醫(yī)療安全（不良）事件進行匯總分析，查找原因，制定改進措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。2.科室應(yīng)針對發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件，組織討論分析，提出整改意見，落實整改措施。（五）考核與監(jiān)督1.醫(yī)院將醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標，對報告及時、分析準確、整改有效的科室進行表彰獎勵。2.對隱瞞不報、報告不及時或整改不力的科室和個人進行批評教育和相應(yīng)處罰。十二、醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理制度（一）定義為有效預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，制定本制度。（二）預(yù)防措施1.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。2.加強醫(yī)患溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，及時了解患者需求和意見，解答患者疑問。3.完善醫(yī)療告知制度，充分告知患者病情、治療方案、風(fēng)險等信息，取得患者理解和同意。4.加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，提高服務(wù)意識和責任意識。（三）處理程序1.發(fā)生醫(yī)療糾紛后，科室應(yīng)立即報告醫(yī)院相關(guān)部門，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)及時介入調(diào)查，了解情況，安撫患者情緒。2.組織醫(yī)患雙方進行溝通協(xié)商，聽取雙方意見，分析糾紛原因，提出解決方案。3.對于協(xié)商不成的醫(yī)療糾紛，可通過第三