PAGE社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與醫(yī)保部門之間的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)，以及涉及醫(yī)保報銷的各類醫(yī)療服務(wù)行為。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.準(zhǔn)確性原則：確保醫(yī)保費(fèi)用申報數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整，杜絕虛假申報和欺詐行為。3.及時性原則：按照醫(yī)保部門規(guī)定的時間節(jié)點，及時申報、結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，不得拖延。4.公正性原則：公平對待每一位參?；颊?，不因患者身份、病情等因素區(qū)別對待，確保醫(yī)保報銷政策的公正執(zhí)行。二、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理小組職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作，確保各項工作符合醫(yī)保政策要求。2.定期召開醫(yī)保工作會議，分析醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況，研究解決存在的問題。3.對醫(yī)保政策的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估，提出改進(jìn)措施和建議。（二）醫(yī)保辦職責(zé)1.具體負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)工作，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)和結(jié)算要求。2.審核醫(yī)保報銷申請，確保報銷資料齊全、合規(guī)，對不符合規(guī)定的報銷申請予以糾正。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的申報、結(jié)算工作，按時提交申報數(shù)據(jù)，核對醫(yī)保結(jié)算金額，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。4.建立醫(yī)保費(fèi)用臺賬，記錄醫(yī)保報銷情況，定期進(jìn)行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（三）臨床科室職責(zé)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療行為合理、合規(guī)。2.協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保報銷資料的收集、整理工作，對患者的醫(yī)保報銷情況進(jìn)行解釋和說明。3.配合醫(yī)保管理小組開展醫(yī)保工作檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。（四）財務(wù)部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的財務(wù)管理工作，按照醫(yī)保結(jié)算金額及時進(jìn)行賬務(wù)處理。2.協(xié)助醫(yī)保辦核對醫(yī)保報銷金額，確保醫(yī)?；鹬Ц稖?zhǔn)確無誤。3.定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行財務(wù)分析，為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理提供財務(wù)建議。三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程（一）門診醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程1.患者就診時，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對患者身份信息，確保其為參保人員，并按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范進(jìn)行診治。2.收費(fèi)人員在結(jié)算費(fèi)用時，應(yīng)準(zhǔn)確識別醫(yī)?；颊撸凑蔗t(yī)保報銷政策計算報銷金額，并告知患者自付金額。3.醫(yī)保辦工作人員定期收集門診醫(yī)保報銷資料，包括門診病歷、處方、檢查檢驗報告、費(fèi)用清單等，進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括：資料是否齊全、診療項目是否符合醫(yī)保目錄、收費(fèi)是否合理等。對審核通過的報銷資料進(jìn)行整理、編號，錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。4.醫(yī)保辦工作人員按照醫(yī)保部門規(guī)定的時間節(jié)點，將門診醫(yī)保費(fèi)用申報數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，并提交紙質(zhì)申報資料。5.醫(yī)保部門對申報數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過后，將醫(yī)保報銷金額撥付至本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保專用賬戶。財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保結(jié)算金額進(jìn)行賬務(wù)處理，記錄醫(yī)保收入和患者自付費(fèi)用。（二）住院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程1.患者辦理住院手續(xù)時，醫(yī)保辦工作人員應(yīng)審核患者的醫(yī)保參保狀態(tài)和報銷資格，確保其符合住院醫(yī)保報銷條件。2.住院期間，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范進(jìn)行治療，控制醫(yī)療費(fèi)用，避免不合理檢查、治療和用藥。護(hù)士應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，協(xié)助醫(yī)保辦做好費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)備工作。3.患者出院時，醫(yī)保辦工作人員根據(jù)住院費(fèi)用明細(xì)，計算醫(yī)保報銷金額和患者自付金額，并打印費(fèi)用結(jié)算清單?；颊呋蚱浼覍俸藢M(fèi)用清單無誤后簽字確認(rèn)。4.醫(yī)保辦工作人員將住院醫(yī)保報銷資料整理齊全，包括住院病歷、費(fèi)用清單、檢查檢驗報告、出院小結(jié)等，按照醫(yī)保部門規(guī)定的時間節(jié)點進(jìn)行申報。申報方式可采用線上申報或紙質(zhì)申報，具體要求按照醫(yī)保部門規(guī)定執(zhí)行。5.醫(yī)保部門對申報數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過后，將醫(yī)保報銷金額撥付至本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保專用賬戶。財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保結(jié)算金額進(jìn)行賬務(wù)處理，沖減患者住院費(fèi)用，并記錄醫(yī)保收入和患者自付費(fèi)用。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算審核要點（一）醫(yī)保報銷資格審核1.審核參?；颊叩尼t(yī)保參保狀態(tài)，確保其在就診期間處于正常參保狀態(tài)，無欠費(fèi)、停保等情況。2.核對患者的身份證號碼、醫(yī)?？ㄐ畔⒌扰c醫(yī)保系統(tǒng)記錄是否一致，防止冒名頂替等欺詐行為。（二）診療項目審核1.檢查診療項目是否屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，對于超出醫(yī)保目錄范圍的診療項目，應(yīng)按照規(guī)定由患者自費(fèi)承擔(dān)。2.審核診療項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合物價部門規(guī)定，防止亂收費(fèi)現(xiàn)象。（三）藥品使用審核1.核對藥品是否在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，對于醫(yī)保目錄外的藥品，應(yīng)明確告知患者自費(fèi)。2.審查藥品的使用合理性，包括用藥劑量是否符合規(guī)定、用藥療程是否恰當(dāng)?shù)?，防止過度用藥或不合理用藥。（四）醫(yī)療服務(wù)行為審核1.檢查醫(yī)療服務(wù)行為是否符合診療規(guī)范，有無分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.核實各項檢查、檢驗報告的真實性和必要性，防止重復(fù)檢查、過度檢查。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算異常情況處理（一）申報數(shù)據(jù)錯誤若發(fā)現(xiàn)申報數(shù)據(jù)存在錯誤，如費(fèi)用金額有誤、報銷項目錄入錯誤等，醫(yī)保辦工作人員應(yīng)及時與醫(yī)保部門溝通，說明情況，并提交更正申請。在醫(yī)保部門審核通過后，按照正確的數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)算。（二）醫(yī)保報銷拒付1.對于醫(yī)保部門審核后拒付的費(fèi)用，醫(yī)保辦應(yīng)認(rèn)真分析拒付原因。如因診療項目不符合醫(yī)保規(guī)定、藥品超目錄范圍等原因?qū)е戮芨?，?yīng)及時通知相關(guān)臨床科室和醫(yī)生，說明情況，并要求其整改。2.對于因資料不全或不符合要求導(dǎo)致的拒付，醫(yī)保辦應(yīng)補(bǔ)充完善相關(guān)資料后重新申報。（三）醫(yī)保費(fèi)用爭議1.若患者對醫(yī)保報銷金額有異議，醫(yī)保辦工作人員應(yīng)耐心向患者解釋醫(yī)保報銷政策和計算方法，爭取患者理解。2.如患者仍不理解，可引導(dǎo)患者通過醫(yī)保部門規(guī)定的渠道進(jìn)行申訴，醫(yī)保辦積極配合醫(yī)保部門做好調(diào)查和處理工作。六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算信息管理（一）醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)管理1.安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.定期對醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整和業(yè)務(wù)需要，及時對醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行升級和優(yōu)化。（二）醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析1.醫(yī)保辦每月對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括門診和住院醫(yī)保費(fèi)用的構(gòu)成、報銷比例、人次等指標(biāo)。2.定期生成醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計報表，為醫(yī)保管理小組提供決策依據(jù)，以便及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中存在的問題，采取針對性措施進(jìn)行改進(jìn)。（三）醫(yī)保報銷資料歸檔管理1.建立完善的醫(yī)保報銷資料歸檔制度，對門診和住院醫(yī)保報銷資料進(jìn)行分類整理、編號歸檔。2.醫(yī)保報銷資料應(yīng)妥善保管，保存期限按照醫(yī)保部門規(guī)定執(zhí)行，以便隨時查閱和審計。七、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理小組定期對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作進(jìn)行內(nèi)部檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、報銷資料審核情況、費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性等。2.設(shè)立舉報信箱和舉報電話，鼓勵員工和患者對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報，對舉報屬實的給予獎勵。（二）外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，接受醫(yī)保部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。（三）考核機(jī)制1.將醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作納入本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站績