PAGE村衛(wèi)生室醫(yī)保監(jiān)管制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本監(jiān)管制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有納入醫(yī)保定點(diǎn)的村衛(wèi)生室及其工作人員。（三）基本原則1.依法監(jiān)管原則：嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策以及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展監(jiān)管工作，確保監(jiān)管行為合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面監(jiān)管，包括醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保基金使用、藥品及醫(yī)用耗材管理等。3.動(dòng)態(tài)管理原則：根據(jù)醫(yī)保政策變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及村衛(wèi)生室實(shí)際運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整監(jiān)管內(nèi)容和方式，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化管理。4.協(xié)同合作原則：加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)生健康部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)等相關(guān)部門(mén)之間的協(xié)同合作，形成監(jiān)管合力。二、村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)管理要求（一）人員管理1.人員資質(zhì)：村衛(wèi)生室從事醫(yī)保服務(wù)的工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，并按照規(guī)定參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程和相關(guān)規(guī)定。2.崗位職責(zé)：明確村衛(wèi)生室工作人員在醫(yī)保服務(wù)中的崗位職責(zé)，確保各項(xiàng)工作有序開(kāi)展。例如，醫(yī)生負(fù)責(zé)準(zhǔn)確診斷病情、合理開(kāi)具處方；護(hù)士負(fù)責(zé)藥品發(fā)放、護(hù)理操作以及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息登記等。（二）診療服務(wù)管理1.診療規(guī)范：嚴(yán)格按照國(guó)家基本醫(yī)療診療規(guī)范開(kāi)展診療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)禁過(guò)度醫(yī)療行為。2.病歷書(shū)寫(xiě)：規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷和住院病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠清晰反映患者的診療過(guò)程和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況。病歷應(yīng)包括患者基本信息、癥狀體征、診斷、治療方案、用藥明細(xì)等。3.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，對(duì)于超出村衛(wèi)生室診療能力范圍的患者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，并做好轉(zhuǎn)診記錄。轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）醫(yī)?；鹗褂霉芾?.基金使用范圍：村衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保基金支付范圍使用基金，不得將醫(yī)保基金用于支付非醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用。醫(yī)保基金支付的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施應(yīng)符合國(guó)家和地方醫(yī)保目錄規(guī)定。2.費(fèi)用結(jié)算：按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)。在結(jié)算過(guò)程中，應(yīng)提供真實(shí)、完整的結(jié)算資料，包括門(mén)診收費(fèi)票據(jù)、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。3.基金財(cái)務(wù)管理：建立健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，單獨(dú)設(shè)立醫(yī)保基金賬目，做到賬目清晰、收支合規(guī)。定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查自糾，確?；鸢踩?。（四）藥品及醫(yī)用耗材管理1.藥品采購(gòu)：通過(guò)正規(guī)渠道采購(gòu)藥品，確保藥品質(zhì)量安全。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中采購(gòu)政策，優(yōu)先采購(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，不得采購(gòu)和使用假藥、劣藥以及過(guò)期藥品。2.藥品儲(chǔ)存：按照藥品儲(chǔ)存要求，妥善保管藥品，確保藥品儲(chǔ)存條件符合規(guī)定。定期對(duì)藥品進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，做到賬物相符。3.醫(yī)用耗材管理：規(guī)范醫(yī)用耗材的采購(gòu)、使用和管理，建立醫(yī)用耗材出入庫(kù)登記制度。醫(yī)用耗材的使用應(yīng)符合臨床診療規(guī)范，不得違規(guī)使用高值耗材。三、醫(yī)保監(jiān)管措施（一）日常巡查1.巡查內(nèi)容：醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行日常巡查，檢查內(nèi)容包括人員資質(zhì)、診療服務(wù)、醫(yī)?；鹗褂谩⑺幤芳搬t(yī)用耗材管理等方面。重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性以及醫(yī)?；鹗褂玫暮侠硇浴?.巡查方式：采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、詢問(wèn)工作人員和患者等方式進(jìn)行巡查?，F(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，應(yīng)查看診療設(shè)備運(yùn)行情況、藥品和醫(yī)用耗材庫(kù)存情況、病歷書(shū)寫(xiě)情況等；查閱資料包括醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表、藥品采購(gòu)發(fā)票、處方箋等；詢問(wèn)工作人員了解醫(yī)保服務(wù)流程執(zhí)行情況，詢問(wèn)患者了解就醫(yī)過(guò)程中的體驗(yàn)和問(wèn)題。3.巡查記錄：每次巡查應(yīng)做好詳細(xì)記錄，包括巡查時(shí)間、巡查人員、巡查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改要求等。巡查記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。（二）專項(xiàng)檢查1.檢查時(shí)機(jī)：根據(jù)醫(yī)保工作重點(diǎn)和群眾反映的熱點(diǎn)問(wèn)題，適時(shí)開(kāi)展專項(xiàng)檢查。例如，在醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理期間，針對(duì)村衛(wèi)生室可能存在的醫(yī)?；疬`規(guī)使用問(wèn)題進(jìn)行專項(xiàng)檢查；在藥品集中采購(gòu)政策執(zhí)行過(guò)程中，對(duì)村衛(wèi)生室藥品采購(gòu)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查。2.檢查內(nèi)容：專項(xiàng)檢查應(yīng)聚焦特定問(wèn)題，深入細(xì)致地進(jìn)行檢查。如醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查重點(diǎn)關(guān)注是否存在分解住院、掛床住院、虛開(kāi)藥品、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)行為；藥品集中采購(gòu)專項(xiàng)檢查重點(diǎn)檢查是否存在違規(guī)采購(gòu)非中標(biāo)藥品品牌、擅自提高采購(gòu)價(jià)格等問(wèn)題。3.檢查結(jié)果處理：專項(xiàng)檢查結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)形成檢查報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)整理，并依法依規(guī)作出處理。對(duì)于違規(guī)行為較輕的村衛(wèi)生室，責(zé)令限期整改；對(duì)于違規(guī)行為嚴(yán)重的，暫停其醫(yī)保服務(wù)資格，并按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）智能監(jiān)控1.監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)：利用信息化技術(shù)，建立村衛(wèi)生室醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。通過(guò)對(duì)接醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)以及藥品流通追溯系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控。2.監(jiān)控指標(biāo)設(shè)置：設(shè)置合理的監(jiān)控指標(biāo)，包括醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用異常波動(dòng)、診療項(xiàng)目頻次異常、藥品使用量異常等。通過(guò)數(shù)據(jù)分析和比對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的違規(guī)行為線索。3.預(yù)警與處置：智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常情況進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，醫(yī)保部門(mén)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和處置。對(duì)于預(yù)警信息，應(yīng)詳細(xì)調(diào)查分析原因，如屬于違規(guī)行為，按照規(guī)定進(jìn)行處理；如屬于正常業(yè)務(wù)波動(dòng)，應(yīng)做好記錄和解釋工作。（四）投訴舉報(bào)處理1.舉報(bào)渠道暢通：向社會(huì)公布醫(yī)保投訴舉報(bào)電話、郵箱等渠道，方便群眾對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。同時(shí)，在村衛(wèi)生室顯著位置張貼投訴舉報(bào)標(biāo)識(shí)，引導(dǎo)患者積極參與監(jiān)督。2.舉報(bào)受理與調(diào)查：及時(shí)受理群眾舉報(bào)投訴信息，對(duì)舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄。組織專人對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，調(diào)查過(guò)程中應(yīng)收集相關(guān)證據(jù)，包括病歷、處方、收費(fèi)票據(jù)、證人證言等。3.處理結(jié)果反饋：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定。對(duì)于經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理，并及時(shí)將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。同時(shí)，對(duì)舉報(bào)有功人員按照規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。四、醫(yī)保違規(guī)行為及處理（一）違規(guī)行為界定1.醫(yī)療服務(wù)行為違規(guī)掛床住院：患者未實(shí)際在村衛(wèi)生室住院治療，但通過(guò)虛構(gòu)住院信息、偽造病歷等手段騙取醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。分解住院：將一次住院治療分解為多次住院，以達(dá)到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)起付線降低、報(bào)銷(xiāo)比例提高的目的。虛開(kāi)藥品：開(kāi)具虛假處方，多開(kāi)、濫開(kāi)藥品，套取醫(yī)?；稹４畵Q診療項(xiàng)目：將醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。誘導(dǎo)住院：通過(guò)夸大病情、虛假宣傳等方式誘導(dǎo)患者住院，騙取醫(yī)保基金。2.醫(yī)保基金使用違規(guī)超范圍支付：將醫(yī)?；鹩糜谥Ц夺t(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。重復(fù)報(bào)銷(xiāo)：同一費(fèi)用在不同醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)或不同醫(yī)保項(xiàng)目之間重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。冒名頂替報(bào)銷(xiāo)：使用他人醫(yī)保身份信息進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。3.藥品及醫(yī)用耗材管理違規(guī)違規(guī)采購(gòu)藥品：從非正規(guī)渠道采購(gòu)藥品，采購(gòu)假藥、劣藥或過(guò)期藥品。違規(guī)使用醫(yī)用耗材：違規(guī)使用高值耗材，未按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)用耗材的采購(gòu)、使用和管理登記。（二）處理措施1.責(zé)令整改：對(duì)于發(fā)現(xiàn)的一般性違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)下達(dá)責(zé)令整改通知書(shū)，要求村衛(wèi)生室限期整改，并提交整改報(bào)告。整改期間，暫停其醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，待整改完成并驗(yàn)收合格后恢復(fù)結(jié)算。2.追回基金：對(duì)于違規(guī)使用的醫(yī)保基金，責(zé)令村衛(wèi)生室限期追回。如村衛(wèi)生室拒不配合，醫(yī)保部門(mén)可從其醫(yī)保結(jié)算款中予以扣除，并依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。3.暫停服務(wù)：對(duì)于違規(guī)行為較為嚴(yán)重的村衛(wèi)生室，暫停其醫(yī)保服務(wù)資格13個(gè)月。暫停服務(wù)期間，村衛(wèi)生室不得開(kāi)展醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)，患者就醫(yī)費(fèi)用自理。4.解除協(xié)議：對(duì)于存在嚴(yán)重違規(guī)行為，如騙取醫(yī)保基金金額較大、性質(zhì)惡劣的村衛(wèi)生室，解除其醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。自解除協(xié)議之日起，三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。5.行政處罰：對(duì)于違反法律法規(guī)的醫(yī)保違規(guī)行為，移交相關(guān)部門(mén)依法給予行政處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。五、醫(yī)保監(jiān)管工作保障（一）組織保障成立由醫(yī)保部門(mén)主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員的村衛(wèi)生室醫(yī)保監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)監(jiān)管工作。明確各成員的職責(zé)分工，確保監(jiān)管工作有序開(kāi)展。（二）人員保障加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，配備足夠數(shù)量的專業(yè)監(jiān)管人員。定期組織監(jiān)管人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其政策水平、業(yè)務(wù)能力和