PAGExx衛(wèi)生院醫(yī)保辦內(nèi)部督查制度一、總則（一）目的為加強xx衛(wèi)生院醫(yī)保辦管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本院實際情況，制定本內(nèi)部督查制度。（二）適用范圍本制度適用于xx衛(wèi)生院醫(yī)保辦全體工作人員及涉及醫(yī)保服務(wù)的各科室、崗位。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家醫(yī)保法律法規(guī)、政策及相關(guān)行業(yè)標準開展督查工作。2.客觀公正原則：以事實為依據(jù)，公正、公平地對醫(yī)保辦各項工作進行督查評價。3.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)保辦工作的各個環(huán)節(jié)、各個崗位及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)流程。4.持續(xù)改進原則：通過督查發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，不斷完善醫(yī)保辦管理和服務(wù)水平。二、督查機構(gòu)及職責（一）督查小組成立以醫(yī)保辦負責人為組長，相關(guān)業(yè)務(wù)骨干為成員的內(nèi)部督查小組。（二）職責1.制定和完善醫(yī)保辦內(nèi)部督查制度及計劃。2.組織實施醫(yī)保辦日常督查工作，包括定期檢查、不定期抽查等。3.對督查中發(fā)現(xiàn)的問題進行調(diào)查核實，分析原因，提出整改意見和建議。4.跟蹤整改措施的落實情況，對整改效果進行評估。5.定期向上級主管部門匯報醫(yī)保辦內(nèi)部督查工作情況。三、督查內(nèi)容（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況1.檢查醫(yī)保辦工作人員對國家及地方醫(yī)保政策的掌握程度，是否準確宣傳和解讀醫(yī)保政策。2.督查本院醫(yī)保服務(wù)是否符合醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、報銷流程等政策規(guī)定。（二）醫(yī)?；鹗褂霉芾?.審查醫(yī)保基金財務(wù)賬目，檢查基金收支是否合規(guī)，有無截留、挪用、套取醫(yī)保基金等行為。2.查看醫(yī)保報銷憑證的真實性、完整性和準確性，是否存在虛假報銷、分解住院等違規(guī)行為。3.監(jiān)督醫(yī)?；鸾Y(jié)算情況，確保與醫(yī)保部門的結(jié)算數(shù)據(jù)準確無誤。（三）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量1.評估醫(yī)保辦工作人員的服務(wù)態(tài)度，是否熱情、耐心、周到地為參保人員提供服務(wù)。2.檢查醫(yī)保服務(wù)流程是否便捷、高效，有無推諉、刁難參保人員的現(xiàn)象。3.調(diào)查參保人員對醫(yī)保服務(wù)的滿意度，收集意見和建議，及時改進服務(wù)。（四）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.檢查醫(yī)保信息系統(tǒng)的運行情況，確保系統(tǒng)穩(wěn)定、數(shù)據(jù)安全。2.督查醫(yī)保信息錄入的準確性和及時性，防止信息錯誤或遺漏。3.查看醫(yī)保信息系統(tǒng)操作權(quán)限管理是否規(guī)范，有無違規(guī)操作行為。（五）醫(yī)保檔案管理1.審查醫(yī)保檔案的整理、歸檔情況，檔案資料是否齊全、完整。2.檢查醫(yī)保檔案的保管條件是否符合要求，有無檔案丟失、損壞等情況。3.監(jiān)督醫(yī)保檔案的查閱、借閱登記制度執(zhí)行情況，確保檔案信息安全。四、督查方式（一）定期督查1.每月組織一次全面的醫(yī)保辦內(nèi)部督查，對醫(yī)保政策執(zhí)行、基金使用、服務(wù)質(zhì)量等方面進行詳細檢查。2.定期督查采用現(xiàn)場查看、資料查閱、數(shù)據(jù)核對等方式進行。（二）不定期抽查1.隨機抽取醫(yī)保辦工作的某個環(huán)節(jié)、某個崗位或某類醫(yī)保服務(wù)進行不定期抽查。2.不定期抽查可通過電話回訪參保人員、實地暗訪等形式開展。（三）專項督查1.根據(jù)醫(yī)保工作重點、熱點問題或上級部門要求，適時開展專項督查。2.專項督查針對特定的醫(yī)保工作內(nèi)容進行深入檢查，如醫(yī)?；饘ｍ椪巍⑨t(yī)保服務(wù)質(zhì)量提升專項督查等。五、督查程序（一）督查準備1.制定督查方案，明確督查目的、內(nèi)容、方式、時間安排等。2.組建督查小組，培訓(xùn)督查人員，使其熟悉督查內(nèi)容和方法。3.準備督查所需的文件資料、表格工具等。（二）實施督查1.督查小組按照督查方案，深入醫(yī)保辦各崗位、各科室，通過聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場查看、數(shù)據(jù)比對、人員訪談等方式開展督查工作。2.如實記錄督查情況，填寫督查記錄表，詳細記錄發(fā)現(xiàn)的問題、涉及的人員和事項等。（三）督查反饋1.督查結(jié)束后，督查小組及時整理督查情況，形成督查報告。2.向醫(yī)保辦負責人及相關(guān)科室負責人反饋督查結(jié)果，通報存在的問題，并提出整改要求。（四）整改落實1.醫(yī)保辦相關(guān)科室和人員針對督查反饋的問題，制定整改措施，明確整改責任人及整改期限。2.整改責任人按照整改措施認真組織整改，在規(guī)定期限內(nèi)完成整改任務(wù)，并將整改情況書面報告醫(yī)保辦負責人。（五）跟蹤復(fù)查1.督查小組對整改情況進行跟蹤復(fù)查，檢查整改措施是否落實到位，問題是否得到有效解決。2.對整改不力的科室和人員進行督促，必要時進行二次整改復(fù)查，直至問題徹底整改。六、問題處理（一）一般問題對于督查中發(fā)現(xiàn)的一般性問題，如醫(yī)保政策宣傳不到位、服務(wù)態(tài)度不夠熱情等，由督查小組及時向相關(guān)責任人提出口頭或書面整改意見，要求其立即整改，并在規(guī)定時間內(nèi)提交整改報告。（二）嚴重問題1.若發(fā)現(xiàn)截留、挪用、套取醫(yī)?；鸬葒乐剡`規(guī)行為，或因醫(yī)保服務(wù)問題引發(fā)重大投訴、造成惡劣社會影響的，督查小組應(yīng)立即啟動調(diào)查程序，收集相關(guān)證據(jù)。2.對涉及的責任人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定和醫(yī)保法律法規(guī)嚴肅處理，同時將情況及時上報上級主管部門。涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。七、結(jié)果運用（一）與績效考核掛鉤將醫(yī)保辦內(nèi)部督查結(jié)果納入工作人員績效考核體系，對督查成績優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題較多、整改不力的進行相應(yīng)處罰。（二）作為評先評優(yōu)依據(jù)在醫(yī)院評先評優(yōu)活動中，將醫(yī)保辦內(nèi)部督查結(jié)果作為重要參考依據(jù)，優(yōu)先推薦督查工作表現(xiàn)突出的科室和個人。（三）推動工作改進通過督查結(jié)果分析，總結(jié)醫(yī)保辦工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)，針對性地完善管理制度和工作流程，持續(xù)提升醫(yī)保管理水平和服務(wù)質(zhì)量。八、培訓(xùn)與教育（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)定期組織醫(yī)保辦工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請醫(yī)保部門專家或業(yè)務(wù)骨干進行授課，確保工作人員及時掌握最新醫(yī)保政策法規(guī)。（二）業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)開展醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，包括醫(yī)保報銷流程、信息系統(tǒng)操作、檔案管理等方面的培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平