PAGE內(nèi)鏡室衛(wèi)生學監(jiān)測制度一、總則1.目的為加強內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理，規(guī)范內(nèi)鏡及相關(guān)器械的清洗、消毒、滅菌操作，預防和控制因內(nèi)鏡診療操作引發(fā)的醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，特制定本衛(wèi)生學監(jiān)測制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)鏡室的所有工作人員、內(nèi)鏡設備及相關(guān)器械、診療環(huán)境等的衛(wèi)生學監(jiān)測管理。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）空氣監(jiān)測1.監(jiān)測時間每季度對內(nèi)鏡診療區(qū)域的空氣進行監(jiān)測。2.監(jiān)測方法采用平板暴露法。室內(nèi)面積≤30m2，設一條對角線上取3點，即中心一點、兩端各距墻1m處各取一點；室內(nèi)面積>30m2，設東、西、南、北、中5點，其中東、西、南、北點均距墻1m。將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑9cm）在采樣點暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)。3.標準要求潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場所，空氣細菌菌落總數(shù)≤4CFU/（15分鐘·直徑9cm平皿）；非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導管室、血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等，空氣細菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房，空氣細菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）。（二）物體表面監(jiān)測1.監(jiān)測時間每季度對內(nèi)鏡室的診療臺、儀器設備表面、門把手、水龍頭等物體表面進行監(jiān)測。2.監(jiān)測方法用5cm×5cm滅菌規(guī)格板，蘸取含相應中和劑的無菌洗脫液，在被檢表面涂抹采樣，采樣面積≥100cm2，連續(xù)采樣4個，取其平均菌落數(shù)。3.標準要求潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場所，物體表面細菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2；非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導管室、血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等，物體表面細菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房，物體表面細菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2。（三）醫(yī)務人員手監(jiān)測1.監(jiān)測時間每季度對內(nèi)鏡室醫(yī)務人員的手進行監(jiān)測。2.監(jiān)測方法被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。3.標準要求衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10CFU/cm2；外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5CFU/cm2。（四）內(nèi)鏡清洗消毒效果監(jiān)測1.監(jiān)測時間每季度對清洗消毒后的內(nèi)鏡進行生物學監(jiān)測。新購進的內(nèi)鏡在使用前應進行監(jiān)測。2.監(jiān)測方法采用無菌方法從內(nèi)鏡活檢口取2塊活檢組織，分別接種于血平板、中國藍平板，35℃培養(yǎng)48小時，觀察有無細菌生長。也可采用其他經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準的方法進行監(jiān)測。3.標準要求消毒后的內(nèi)鏡每季度監(jiān)測一次，細菌總數(shù)應≤20CFU/件，不得檢出致病菌；滅菌后的內(nèi)鏡每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。（五）消毒劑監(jiān)測1.監(jiān)測時間對使用中的消毒劑每季度進行一次濃度監(jiān)測，同時進行微生物污染監(jiān)測。2.監(jiān)測方法使用中的化學消毒劑濃度監(jiān)測采用化學試紙或其他適宜方法進行。微生物污染監(jiān)測采用無菌方法取消毒劑1ml，加入9ml含相應中和劑的無菌生理鹽水中，混勻后接種平板，35℃培養(yǎng)48小時，觀察結(jié)果。3.標準要求使用中的消毒劑應符合相應的衛(wèi)生標準，其細菌含量應≤100CFU/ml，不得檢出致病性微生物。三、監(jiān)測人員職責1.醫(yī)院感染管理科人員負責制定內(nèi)鏡室衛(wèi)生學監(jiān)測計劃，并組織實施。對監(jiān)測結(jié)果進行分析、總結(jié)，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報。對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。2.內(nèi)鏡室負責人負責組織內(nèi)鏡室工作人員學習衛(wèi)生學監(jiān)測制度，確保制度的有效執(zhí)行。配合醫(yī)院感染管理科做好監(jiān)測工作，提供必要的支持和協(xié)助。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，組織內(nèi)鏡室人員進行原因分析，制定改進措施，并督促落實。3.內(nèi)鏡室工作人員嚴格按照衛(wèi)生學監(jiān)測制度的要求，配合做好各項監(jiān)測工作。正確采集監(jiān)測標本，確保標本的真實性和代表性。對監(jiān)測結(jié)果進行記錄，并及時反饋給上級管理人員。四、監(jiān)測結(jié)果報告與處理1.結(jié)果報告監(jiān)測人員應及時將監(jiān)測結(jié)果記錄在專用的登記本上，并填寫監(jiān)測報告。監(jiān)測報告應包括監(jiān)測項目、監(jiān)測時間、監(jiān)測地點、監(jiān)測方法、監(jiān)測結(jié)果、結(jié)果分析及處理建議等內(nèi)容。醫(yī)院感染管理科應定期對監(jiān)測結(jié)果進行匯總分析，形成季度監(jiān)測報告，上報醫(yī)院感染管理委員會。2.結(jié)果處理當監(jiān)測結(jié)果符合標準要求時，應繼續(xù)保持良好的衛(wèi)生狀況和消毒滅菌措施。當監(jiān)測結(jié)果不符合標準要求時，應立即查找原因，采取針對性的整改措施。整改措施應包括加強培訓、調(diào)整消毒方法、更換消毒劑、維修設備等。對整改后的監(jiān)測結(jié)果進行跟蹤復查，直至符合標準要求為止。對因監(jiān)測結(jié)果不符合標準要求而引發(fā)醫(yī)院感染事件的，應按照醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案進行處理，并及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。五、質(zhì)量控制1.培訓與教育定期組織內(nèi)鏡室工作人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓，提高其對衛(wèi)生學監(jiān)測重要性的認識和操作技能水平。培訓內(nèi)容應包括相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準、監(jiān)測方法、消毒滅菌技術(shù)、醫(yī)院感染防控知識等。培訓后應進行考核，確保工作人員掌握所學知識和技能。2.監(jiān)測設備與試劑管理配備合格的監(jiān)測設備，如空氣采樣器、細菌培養(yǎng)箱、無菌平皿、棉拭子、消毒劑濃度監(jiān)測試紙等，并定期進行校準和維護，確保設備的準確性和可靠性。采購合格的監(jiān)測試劑，如無菌生理鹽水、中和劑等，并嚴格按照說明書的要求進行保存和使用。3.標本采集與送檢管理規(guī)范標本采集方法，確保采集的標本具有代表性和真實性。標本采集后應及時送檢，避免標本污染和延誤檢測時間。與具備資質(zhì)的檢測機構(gòu)建立良好的合作關(guān)系，確保檢測結(jié)果的準確性和及時性。六、記錄與檔案管理1.記錄要求建立完善的衛(wèi)生學監(jiān)測記錄制度，對每次監(jiān)測的過程和結(jié)果進行詳細記錄。記錄內(nèi)容應包括監(jiān)測日期、監(jiān)測項目、監(jiān)測地點、監(jiān)測方法、監(jiān)測結(jié)果（數(shù)據(jù)及圖表）、監(jiān)測人員簽名等。記錄應使用鋼筆或簽字筆填寫，字跡清晰、工整，