PAGE衛(wèi)生部臨床用血審核制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的審核與管理activity。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保臨床用血行為合法合規(guī)。2.科學(xué)合理原則：依據(jù)患者病情、年齡、體重、手術(shù)創(chuàng)傷程度等因素，科學(xué)評(píng)估用血需求，合理確定用血品種、數(shù)量和時(shí)機(jī)，杜絕不必要的輸血。3.安全有效原則：確保臨床用血來(lái)源合法、質(zhì)量合格，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，保障輸血安全，提高輸血治療效果。4.全程管理原則：對(duì)臨床用血的申請(qǐng)、審核、采血、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、發(fā)放、輸注等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)控和管理。二、組織與職責(zé)（一）臨床用血管理委員會(huì)1.組成：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門、輸血科（血庫(kù)）、護(hù)理部門、臨床科室等相關(guān)人員組成。主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任委員由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。2.職責(zé)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)臨床用血管理的法律法規(guī)和規(guī)章制度，制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。定期召開會(huì)議，分析評(píng)估本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況，研究解決臨床用血管理中的問(wèn)題，促進(jìn)臨床科學(xué)合理用血。審核本醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度臨床用血計(jì)劃，根據(jù)臨床用血需求和血液供應(yīng)情況，合理調(diào)整用血結(jié)構(gòu)，優(yōu)先保障急救用血和重點(diǎn)科室用血。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和輸血技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)務(wù)人員的臨床用血管理水平和業(yè)務(wù)能力。指導(dǎo)并監(jiān)督輸血科（血庫(kù)）的工作，確保臨床用血質(zhì)量和安全。協(xié)調(diào)解決臨床用血中的重大問(wèn)題，如血液短缺、輸血不良反應(yīng)等。（二）醫(yī)務(wù)部門1.職責(zé)負(fù)責(zé)臨床用血管理工作的組織協(xié)調(diào)和日常管理，定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。審核臨床用血申請(qǐng)，對(duì)不符合用血指征的申請(qǐng)?zhí)岢霾挥枧鷾?zhǔn)的意見(jiàn)。組織開展臨床用血相關(guān)培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用血意識(shí)和技能。參與處理輸血不良反應(yīng)等醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查和處理。負(fù)責(zé)與供血機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)調(diào)，保障臨床用血供應(yīng)。（三）輸血科（血庫(kù)）1.職責(zé)負(fù)責(zé)血液的采集、儲(chǔ)存、檢測(cè)、發(fā)放和輸血相容性檢測(cè)等工作，確保臨床用血質(zhì)量安全。定期向臨床用血管理委員會(huì)報(bào)告血液庫(kù)存情況和用血需求預(yù)測(cè)，參與制定臨床用血計(jì)劃。對(duì)臨床用血申請(qǐng)進(jìn)行初審，核實(shí)患者信息和用血指征，對(duì)不符合要求的申請(qǐng)及時(shí)反饋給臨床科室并說(shuō)明原因。負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告，配合臨床科室進(jìn)行調(diào)查和處理。開展輸血相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高臨床輸血技術(shù)水平。（四）臨床科室1.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室患者臨床用血的申請(qǐng)和評(píng)估，嚴(yán)格掌握輸血指征，根據(jù)患者病情合理確定用血品種和數(shù)量。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加臨床用血相關(guān)培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高合理用血意識(shí)和技能。對(duì)輸血患者進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察輸血效果和不良反應(yīng)，及時(shí)向輸血科（血庫(kù)）反饋信息。配合輸血科（血庫(kù)）做好輸血相關(guān)工作，如患者血型鑒定、交叉配血等。三、臨床用血申請(qǐng)與審核（一）用血申請(qǐng)1.申請(qǐng)流程臨床科室醫(yī)師根據(jù)患者病情和用血指征，填寫《臨床用血申請(qǐng)單》，注明患者姓名、性別、年齡、診斷、用血品種、數(shù)量、用血時(shí)間等信息，并簽字確認(rèn)。將《臨床用血申請(qǐng)單》連同患者病歷復(fù)印件一并提交給輸血科（血庫(kù)）。2.特殊用血申請(qǐng)對(duì)于大量用血（一次用血量超過(guò)1600毫升）、稀有血型用血、特殊輸血治療（如新生兒溶血病換血治療等）等特殊用血情況，臨床科室應(yīng)當(dāng)提前向輸血科（血庫(kù)）提出申請(qǐng)，并說(shuō)明用血理由和預(yù)計(jì)用血時(shí)間。輸血科（血庫(kù)）接到特殊用血申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系，協(xié)調(diào)血液供應(yīng)，并將相關(guān)情況報(bào)告醫(yī)務(wù)部門和臨床用血管理委員會(huì)。（二）用血審核1.初審輸血科（血庫(kù)）收到臨床用血申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般不超過(guò)1個(gè)工作日）進(jìn)行初審。初審內(nèi)容包括患者信息是否準(zhǔn)確完整、用血指征是否明確合理、申請(qǐng)用血品種和數(shù)量是否符合規(guī)定等。對(duì)不符合要求的申請(qǐng)，輸血科（血庫(kù)）應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)單上注明原因，并及時(shí)反饋給臨床科室。2.審核醫(yī)務(wù)部門接到輸血科（血庫(kù)）初審合格的臨床用血申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般不超過(guò)1個(gè)工作日）進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括申請(qǐng)用血是否符合臨床用血管理的規(guī)章制度、是否經(jīng)過(guò)科室主任審核簽字、是否與患者病情相適應(yīng)等。對(duì)于不符合用血指征或用血申請(qǐng)不合理的，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)不予批準(zhǔn)，并向臨床科室說(shuō)明理由。3.緊急用血審核在緊急情況下，臨床醫(yī)師可以不填寫《臨床用血申請(qǐng)單》，但應(yīng)當(dāng)在輸血后及時(shí)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)。緊急用血申請(qǐng)由臨床科室主任審核簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案。輸血科（血庫(kù)）應(yīng)當(dāng)在接到緊急用血申請(qǐng)后，立即進(jìn)行血型鑒定和交叉配血，優(yōu)先保障緊急用血需求。四、臨床用血計(jì)劃管理（一）年度用血計(jì)劃制定1.制定依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃、臨床用血需求預(yù)測(cè)、上一年度臨床用血情況等因素，制定年度臨床用血計(jì)劃。2.制定流程輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)收集、整理和分析本醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度臨床用血數(shù)據(jù)，包括用血品種、數(shù)量、用血科室分布、輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況等。根據(jù)臨床用血數(shù)據(jù)和醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢(shì)，結(jié)合血液供應(yīng)情況，預(yù)測(cè)本年度各科室用血需求，制定年度臨床用血計(jì)劃草案。年度臨床用血計(jì)劃草案經(jīng)臨床用血管理委員會(huì)審核后，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)實(shí)施。（二）用血計(jì)劃調(diào)整1.調(diào)整原因：因醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展、突發(fā)事件、血液供應(yīng)變化等原因，需要調(diào)整年度臨床用血計(jì)劃的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。2.調(diào)整流程輸血科（血庫(kù)）根據(jù)實(shí)際用血情況和血液供應(yīng)變化，提出臨床用血計(jì)劃調(diào)整建議。臨床用血計(jì)劃調(diào)整建議經(jīng)臨床用血管理委員會(huì)審核后，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)實(shí)施。五臨床用血監(jiān)測(cè)與評(píng)估（一）用血監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血監(jiān)測(cè)制度，對(duì)臨床用血的品種、數(shù)量、輸血不良反應(yīng)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)方法輸血科（血庫(kù)）定期統(tǒng)計(jì)分析臨床用血數(shù)據(jù)，包括各科室用血情況、用血比例、輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況等，并向臨床用血管理委員會(huì)和醫(yī)務(wù)部門報(bào)告。臨床科室應(yīng)當(dāng)對(duì)本科室輸血患者進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察輸血效果和不良反應(yīng)，及時(shí)填寫《輸血不良反應(yīng)登記表》，并上報(bào)輸血科（血庫(kù)）。（二）用血評(píng)估1.評(píng)估指標(biāo)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血評(píng)估指標(biāo)體系，對(duì)臨床用血的合理性、安全性、有效性等進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估指標(biāo)包括輸血適應(yīng)證符合率、成分輸血率、自體輸血率、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率等。2.評(píng)估方法定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行綜合評(píng)估，采用統(tǒng)計(jì)分析、病例討論、專家評(píng)審等方法，對(duì)臨床用血的合理性、安全性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)用血評(píng)估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，不斷提高臨床用血管理水平。六、輸血不良反應(yīng)管理（一）不良反應(yīng)報(bào)告1.報(bào)告流程：臨床科室在輸血過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即停止輸血，并及時(shí)報(bào)告輸血科（血庫(kù)）和醫(yī)務(wù)部門。輸血科（血庫(kù)）接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查和處理，并填寫《輸血不良反應(yīng)報(bào)告表》，上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)。2.報(bào)告內(nèi)容：《輸血不良反應(yīng)報(bào)告表》應(yīng)當(dāng)包括患者基本信息、輸血情況、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理措施、初步診斷等內(nèi)容。（二）不良反應(yīng)調(diào)查與處理1.調(diào)查流程：輸血科（血庫(kù)）接到輸血不良反應(yīng)報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即對(duì)患者進(jìn)行檢查和評(píng)估，采集患者血液標(biāo)本進(jìn)行血型鑒定、交叉配血、抗體篩查、細(xì)菌培養(yǎng)等檢測(cè)，查找不良反應(yīng)原因。2.處理措施根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取相應(yīng)的處理措施。如為一般性輸血不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)給予對(duì)癥治療；如為嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即組織搶救，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門。對(duì)輸血不良反應(yīng)的原因進(jìn)行分析總結(jié)，采取有效措施，預(yù)防類似不良反應(yīng)的再次發(fā)生。七、臨床用血培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)：國(guó)家有關(guān)臨床用血管理的法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等。2.規(guī)章制度：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度和工作流程。3.輸血技術(shù)規(guī)范：輸血適應(yīng)證、輸血前評(píng)估、輸血操作技術(shù)、輸血不良反應(yīng)處理等輸血技術(shù)規(guī)范。4.合理用血知識(shí)：血液生理與病理、輸血治療的適應(yīng)證和禁忌證、合理用血原則和方法等。（二）培訓(xùn)對(duì)象1.醫(yī)務(wù)人員：包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等。2.輸血科（血庫(kù)）工作人員：包括采血人員、檢驗(yàn)人員、發(fā)血人員等。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員參加臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解法律法規(guī)、規(guī)章制度、輸血技術(shù)規(guī)范和合理用血知識(shí)等。2.專題講座：針對(duì)臨床用血中的熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，舉辦專題講座，邀請(qǐng)專家進(jìn)行深入講解和討論。3.案例分析：選取典型的輸血不良反應(yīng)案例或不合理用血案例進(jìn)行分析討論，提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和合理用血能力。4.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供臨床用血相關(guān)知識(shí)的在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。八、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.定期檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)臨床用血管理工作進(jìn)行檢查，包括臨床用血申請(qǐng)與審核、用血計(jì)劃管理、用血監(jiān)測(cè)與評(píng)估、輸血不良反應(yīng)管理等方面。2.專項(xiàng)檢查：針對(duì)臨床用血管理中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和突出問(wèn)題，開展專項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。3.投訴舉報(bào)處理：設(shè)立投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)臨床用血管理工作的投訴舉報(bào)。對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理，并及時(shí)反饋處理結(jié)果。（二）外部監(jiān)督