PAGE村衛(wèi)生室肺結(jié)核隨訪制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室對肺結(jié)核患者的管理，規(guī)范隨訪服務(wù)工作，提高肺結(jié)核患者的治療依從性和治愈率，保障人民群眾身體健康，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室對肺結(jié)核患者的隨訪管理工作。（三）基本原則1.遵循科學(xué)、規(guī)范、有效的原則，確保隨訪服務(wù)質(zhì)量。2.堅(jiān)持以人為本，充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)。3.實(shí)行屬地管理，村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者的隨訪管理工作。二、組織管理（一）成立隨訪管理小組村衛(wèi)生室應(yīng)成立由鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的肺結(jié)核患者隨訪管理小組，明確小組成員的職責(zé)分工。鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)具體的隨訪工作，組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督隨訪管理工作。（二）職責(zé)分工1.鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者進(jìn)行隨訪，按照規(guī)定的時(shí)間和內(nèi)容開展隨訪服務(wù)。及時(shí)記錄隨訪信息，填寫《肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表》。對患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者正確服藥、按時(shí)復(fù)查等。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情變化或不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)診等相關(guān)工作。2.組長負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)隨訪管理小組的工作。定期對隨訪管理工作進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。與上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系，及時(shí)匯報(bào)隨訪管理工作情況。三、隨訪對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。四、隨訪內(nèi)容（一）癥狀詢問了解患者咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、盜汗、乏力等癥狀的變化情況。（二）體征檢查對患者進(jìn)行肺部聽診等體征檢查，了解肺部病變的變化情況。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)患者病情，按照規(guī)定要求，督促患者進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查。（四）治療情況1.了解患者的服藥情況，包括是否按時(shí)服藥、有無漏服、自行停藥等情況。2.藥物不良反應(yīng)：詢問患者是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹、肝功能損害等，并及時(shí)進(jìn)行處理。（五）康復(fù)情況了解患者的體力、食欲、睡眠等康復(fù)情況，評估患者的生活質(zhì)量。（六）健康教育向患者及家屬宣傳肺結(jié)核防治知識(shí)，提高患者的自我保健意識(shí)和治療依從性。五、隨訪時(shí)間（一）強(qiáng)化期在患者治療的強(qiáng)化期內(nèi)，村衛(wèi)生室應(yīng)至少對患者進(jìn)行2次隨訪，分別在治療第2周和第4周。（二）繼續(xù)期在繼續(xù)期，村衛(wèi)生室應(yīng)每月對患者進(jìn)行1次隨訪。（三）隨訪時(shí)間調(diào)整如患者出現(xiàn)病情變化或不良反應(yīng)等特殊情況，應(yīng)及時(shí)增加隨訪次數(shù)。六、隨訪方式（一）上門隨訪鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，定期上門對患者進(jìn)行隨訪，了解患者的病情和治療情況。（二）電話隨訪對于行動(dòng)不便或外出的患者，可通過電話進(jìn)行隨訪，了解患者的相關(guān)情況。（三）集中隨訪在患者復(fù)診時(shí)，可結(jié)合復(fù)診情況進(jìn)行集中隨訪，提高隨訪效率。七、隨訪記錄與檔案管理（一）隨訪記錄鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫《肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表》，記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。隨訪記錄應(yīng)包括隨訪時(shí)間、患者基本信息、癥狀詢問、體征檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療情況、康復(fù)情況、健康教育等內(nèi)容。（二）檔案管理1.村衛(wèi)生室應(yīng)建立肺結(jié)核患者健康檔案，將隨訪服務(wù)記錄表等相關(guān)資料納入檔案管理。2.健康檔案應(yīng)妥善保管，按照規(guī)定的期限進(jìn)行保存，以便查閱和統(tǒng)計(jì)分析。3.定期對健康檔案進(jìn)行整理和更新，確保檔案信息的準(zhǔn)確性和完整性。八、轉(zhuǎn)診與追蹤（一）轉(zhuǎn)診1.如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情加重、藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重等情況，村衛(wèi)生室應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診治。2.轉(zhuǎn)診時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)填寫《肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診單》，詳細(xì)記錄患者的基本信息、病情、治療情況等，并告知患者及家屬轉(zhuǎn)診的原因和注意事項(xiàng)。3.上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接收轉(zhuǎn)診患者后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診治，并將患者的診治情況反饋給村衛(wèi)生室。（二）追蹤1.對于轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者，村衛(wèi)生室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行追蹤，了解患者的診治情況和轉(zhuǎn)回情況。2.如患者未按時(shí)轉(zhuǎn)回，村衛(wèi)生室應(yīng)及時(shí)與上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，了解原因，并督促患者盡快轉(zhuǎn)回。九、信息報(bào)告（一）報(bào)告內(nèi)容村衛(wèi)生室應(yīng)及時(shí)將肺結(jié)核患者的隨訪信息、轉(zhuǎn)診信息等上報(bào)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病情、治療情況、隨訪結(jié)果、轉(zhuǎn)診情況等。（二）報(bào)告方式可通過紙質(zhì)報(bào)表、電子信息系統(tǒng)等方式進(jìn)行報(bào)告。（三）報(bào)告時(shí)間隨訪信息應(yīng)在隨訪結(jié)束后及時(shí)報(bào)告，轉(zhuǎn)診信息應(yīng)在轉(zhuǎn)診后[X]個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告。十、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)定期組織村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生參加肺結(jié)核防治知識(shí)和隨訪管理技能培訓(xùn)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括肺結(jié)核的診斷、治療、隨訪管理、藥物不良反應(yīng)處理、健康教育等方面的知識(shí)和技能。（二）考核1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立村衛(wèi)生室肺結(jié)核隨訪管理工作考核制度，定期對村衛(wèi)生室的隨訪管理工作進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括隨訪記錄的完整性、準(zhǔn)確性，患者的管理率、治療依從性、治愈率等指標(biāo)。3.對考核結(jié)果優(yōu)秀的村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對考核不合格的村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行督促整改，并視情況進(jìn)行相應(yīng)的處罰。十一、監(jiān)督與評估（一）內(nèi)部監(jiān)督村衛(wèi)生室應(yīng)定期對隨訪管理工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。隨訪管理小組組長應(yīng)定期對隨訪工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，確保隨訪服務(wù)質(zhì)量。（二）外部監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)加強(qiáng)對村衛(wèi)生室肺結(jié)核隨訪管理工作的監(jiān)督檢查，定期對隨訪記錄、健康檔案等進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。同時(shí)，接受縣級衛(wèi)生健康行政部門等上級部門的監(jiān)督檢查。（三）效果評估1.定期對肺結(jié)核患者隨訪管理工作的效果進(jìn)行評估，評