PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)安全制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)安全管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障患者的醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員、管理人員及其他相關(guān)工作人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、醫(yī)療安全管理組織與職責(zé)1.醫(yī)療安全管理委員會(huì)組成：由衛(wèi)生院院長擔(dān)任主任，副院長擔(dān)任副主任，各臨床科室主任、護(hù)士長、職能科室負(fù)責(zé)人為成員。職責(zé)：全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)安全管理工作，制定和修訂醫(yī)療安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案等。定期召開會(huì)議，分析研究醫(yī)療安全形勢，解決醫(yī)療安全管理中的重大問題。對醫(yī)療安全事件進(jìn)行調(diào)查、分析、處理，提出改進(jìn)措施和建議。組織開展醫(yī)療安全培訓(xùn)、教育、考核等工作，提高全體員工的醫(yī)療安全意識(shí)和技能。2.科室醫(yī)療安全管理小組組成：各臨床科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，科室全體醫(yī)護(hù)人員為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療服務(wù)安全管理工作，落實(shí)醫(yī)療安全管理制度和操作規(guī)程。定期組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)、教育和考核，提高科室人員的醫(yī)療安全意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。對本科室發(fā)生的醫(yī)療安全事件及時(shí)進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查、分析和處理，并采取有效措施防止類似事件再次發(fā)生。配合衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理委員會(huì)開展工作，積極提出改進(jìn)醫(yī)療安全管理的意見和建議。3.職能科室職責(zé)醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)組織制定和修訂醫(yī)療安全管理制度、診療規(guī)范和操作規(guī)程；對醫(yī)療安全事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理；組織開展醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全檢查；協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛和投訴等。護(hù)理部：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理和護(hù)理安全管理；制定和完善護(hù)理工作制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案；組織開展護(hù)理人員培訓(xùn)、教育和考核；對護(hù)理差錯(cuò)、事故進(jìn)行調(diào)查、分析和處理等。藥劑科：負(fù)責(zé)藥品管理和用藥安全；制定和執(zhí)行藥品采購、儲(chǔ)存、發(fā)放、調(diào)配等管理制度；對藥品不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測和報(bào)告；開展合理用藥指導(dǎo)和培訓(xùn)等。檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)檢驗(yàn)質(zhì)量管理和檢驗(yàn)安全管理；制定和執(zhí)行檢驗(yàn)工作制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案；確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠；對檢驗(yàn)差錯(cuò)、事故進(jìn)行調(diào)查、分析和處理等。放射科：負(fù)責(zé)放射診療質(zhì)量管理和放射安全管理；制定和執(zhí)行放射診療工作制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案；做好放射防護(hù)工作；對放射診療差錯(cuò)、事故進(jìn)行調(diào)查、分析和處理等。其他職能科室：按照各自職責(zé)，做好相關(guān)醫(yī)療安全管理工作，共同保障衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)安全。三、醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)方法，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和分析。加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療行為的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫、審核、歸檔等工作，提高病歷質(zhì)量。2.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評估制度對患者進(jìn)行全面的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評估，包括患者的病情、身體狀況、心理狀態(tài)、用藥情況以及可能存在的安全隱患等。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，制定相應(yīng)的防范措施和應(yīng)急預(yù)案，采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。定期對醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評估工作進(jìn)行總結(jié)和分析，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)評估方法和流程，提高風(fēng)險(xiǎn)評估的準(zhǔn)確性和有效性。3.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度鼓勵(lì)全體員工積極報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，包括醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療器械故障、藥品不良反應(yīng)等。明確醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告流程和時(shí)限要求，發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查、分析，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。對報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、分析和處理，采取有效的改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)制度，對及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告不良事件并提出有效改進(jìn)措施的員工給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。4.醫(yī)療糾紛處理制度設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)接待患者投訴和處理醫(yī)療糾紛。建立醫(yī)療糾紛投訴登記制度，對患者的投訴進(jìn)行詳細(xì)記錄，及時(shí)安排專人進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。積極與患者溝通，了解患者的訴求，做好解釋和安撫工作，爭取患者的理解和信任。對于醫(yī)療糾紛，應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行討論和分析，明確責(zé)任，提出處理意見。按照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，妥善處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)衛(wèi)生院和患者的合法權(quán)益。5.醫(yī)療安全培訓(xùn)教育制度制定醫(yī)療安全培訓(xùn)教育計(jì)劃，定期組織全體員工參加醫(yī)療安全培訓(xùn)和教育活動(dòng)。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)療安全管理制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療糾紛處理等。采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等，提高培訓(xùn)效果。對新入職員工進(jìn)行崗前醫(yī)療安全培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。定期對員工的醫(yī)療安全知識(shí)和技能進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與員工的績效掛鉤。6.醫(yī)療安全檢查制度建立定期醫(yī)療安全檢查制度，由醫(yī)務(wù)科牽頭，組織相關(guān)職能科室和臨床科室對衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)安全進(jìn)行全面檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度執(zhí)行情況、醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀況、藥品管理、環(huán)境衛(wèi)生等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行反饋和整改，明確整改責(zé)任人、整改措施和整改期限。對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。定期對醫(yī)療安全檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析，針對存在的共性問題，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，不斷完善醫(yī)療安全管理工作。7.醫(yī)療設(shè)備安全管理制度建立醫(yī)療設(shè)備采購、驗(yàn)收、安裝、調(diào)試、使用、維護(hù)、保養(yǎng)、報(bào)廢等全過程管理制度。定期對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，性能指標(biāo)符合要求。對醫(yī)療設(shè)備操作人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，使其熟悉設(shè)備的操作規(guī)程和注意事項(xiàng)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用設(shè)備。建立醫(yī)療設(shè)備檔案，記錄設(shè)備的基本信息、維修保養(yǎng)情況、使用記錄等。對存在安全隱患的醫(yī)療設(shè)備及時(shí)進(jìn)行維修、更新或報(bào)廢處理，確保醫(yī)療設(shè)備使用安全。8.藥品安全管理制度嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放、調(diào)配、使用等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，及時(shí)收集、報(bào)告藥品不良反應(yīng)信息。規(guī)范藥品處方管理，嚴(yán)格執(zhí)行處方審核、調(diào)配、核對制度，確?；颊哂盟幇踩?。定期對藥品庫存進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬物相符。加強(qiáng)特殊藥品管理，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品的采購、儲(chǔ)存、使用、保管等規(guī)定，防止特殊藥品流失和濫用。9.手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室安全管理制度手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室應(yīng)制定專門的安全管理制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)科室管理。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好醫(yī)院感染防控工作。加強(qiáng)重點(diǎn)科室設(shè)備、設(shè)施的管理，確保設(shè)備正常運(yùn)行，設(shè)施安全可靠。對重點(diǎn)科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，提高其應(yīng)急處置能力和醫(yī)療安全意識(shí)。建立重點(diǎn)科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行演練，確保在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)能夠迅速、有效地進(jìn)行應(yīng)對。四、醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案1.總則為有效應(yīng)對各類醫(yī)療安全突發(fā)事件，提高衛(wèi)生院的應(yīng)急處置能力，保障患者的生命安全和身體健康，制定本應(yīng)急預(yù)案。本應(yīng)急預(yù)案適用于衛(wèi)生院在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的各類醫(yī)療安全突發(fā)事件，包括醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療器械故障、藥品不良反應(yīng)、自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等。2.應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)成立醫(yī)療安全應(yīng)急指揮中心，由衛(wèi)生院院長擔(dān)任總指揮，副院長擔(dān)任副總指揮，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。應(yīng)急指揮中心職責(zé)：全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全突發(fā)事件的應(yīng)急處置工作，制定和修訂應(yīng)急預(yù)案。組織協(xié)調(diào)各方面力量，指揮和調(diào)度應(yīng)急救援工作。及時(shí)向上級(jí)主管部門和相關(guān)部門報(bào)告事件情況，傳達(dá)上級(jí)指示和要求。組織開展事件調(diào)查、分析和總結(jié)，提出改進(jìn)措施和建議。設(shè)立應(yīng)急救援小組，包括醫(yī)療救治組、護(hù)理組、后勤保障組、信息聯(lián)絡(luò)組等，各小組職責(zé)明確，分工協(xié)作。3.應(yīng)急響應(yīng)程序突發(fā)事件發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并組織采取初步的應(yīng)急措施。醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后立即報(bào)告應(yīng)急指揮中心，應(yīng)急指揮中心啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速組織應(yīng)急救援小組趕赴現(xiàn)場進(jìn)行救援。應(yīng)急救援小組按照各自職責(zé)開展工作，醫(yī)療救治組負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行緊急救治，護(hù)理組負(fù)責(zé)配合醫(yī)療救治工作，做好患者的護(hù)理和病情觀察，后勤保障組負(fù)責(zé)提供物資、設(shè)備等保障，信息聯(lián)絡(luò)組負(fù)責(zé)與上級(jí)主管部門、相關(guān)部門以及患者家屬等進(jìn)行信息溝通和聯(lián)絡(luò)。在應(yīng)急處置過程中，要及時(shí)向上級(jí)主管部門和相關(guān)部門報(bào)告事件進(jìn)展情況，根據(jù)事件發(fā)展態(tài)勢，適時(shí)調(diào)整應(yīng)急措施。4.應(yīng)急處置措施醫(yī)療差錯(cuò)、事故：立即停止相關(guān)醫(yī)療行為，對患者進(jìn)行緊急救治，組織專家進(jìn)行會(huì)診，分析原因，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，減少對患者的損害。醫(yī)療器械故障：立即更換備用設(shè)備或采取臨時(shí)替代措施，確保醫(yī)療工作的正常進(jìn)行；對故障設(shè)備進(jìn)行維修或報(bào)廢處理，分析故障原因，采取防范措施，防止類似事件再次發(fā)生。藥品不良反應(yīng)：立即停止使用可疑藥品，對患者進(jìn)行對癥治療，密切觀察患者病情變化；及時(shí)報(bào)告藥品不良反應(yīng)信息，配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等：按照國家和地方政府的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，積極配合做好應(yīng)急處置工作