PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病例制度一、總則1.目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病例管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本病例制度。本制度旨在規(guī)范病例書(shū)寫(xiě)、保管、使用等流程，確保病例資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及醫(yī)療糾紛處理等提供可靠依據(jù)。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及涉及病例管理的相關(guān)部門和人員。包括臨床科室醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室人員、病案管理人員以及其他參與醫(yī)療活動(dòng)并涉及病例處理的工作人員。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例管理工作合法合規(guī)。客觀真實(shí)原則：病例記錄應(yīng)如實(shí)反映患者病情、診療過(guò)程及結(jié)果，不得偽造、篡改或隱匿。及時(shí)準(zhǔn)確原則：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)病例，確保記錄內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，避免遺漏重要信息。完整規(guī)范原則：病例資料應(yīng)完整涵蓋患者診療全過(guò)程，書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容應(yīng)符合規(guī)范要求。保密原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病例信息泄露，維護(hù)患者合法權(quán)益。二、病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.基本要求書(shū)寫(xiě)人員資質(zhì)：病例應(yīng)由具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病例，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病例。書(shū)寫(xiě)工具及載體：病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求：門（急）診病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2.內(nèi)容規(guī)范門（急）診病歷：應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史（女性包括月經(jīng)史和生育史）、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。住院病歷：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄的要求及內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名等。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄一次，對(duì)病情變化快的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書(shū)。病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目名稱及結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告科室、報(bào)告醫(yī)師等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。3.書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制科室自查：各臨床科室應(yīng)建立病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量自查制度，由科室主任或質(zhì)控醫(yī)師定期對(duì)本科室病例進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。醫(yī)院質(zhì)控：醫(yī)院設(shè)立專門的病歷質(zhì)量管理部門或配備專職質(zhì)控人員，定期對(duì)全院病例進(jìn)行抽查，按照病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評(píng)分，對(duì)存在問(wèn)題的病歷提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。反饋與培訓(xùn)：針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的共性問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)反饋，組織相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)水平。三、病例保管與借閱1.病例保管保管責(zé)任：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)全院病例的集中保管。病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病案保管制度，確保病例資料的安全與完整。保管環(huán)境：病案室應(yīng)具備適宜的保管條件，保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，有防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防鼠等設(shè)施。保管期限：住院病歷保存期限不得少于30年，涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷應(yīng)長(zhǎng)期保存。門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管15年。2.病例借閱借閱申請(qǐng)：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病例的，需填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱范圍、借閱時(shí)間等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審核，報(bào)病案管理部門批準(zhǔn)后方可借閱。借閱登記：病案管理人員應(yīng)對(duì)借閱情況進(jìn)行詳細(xì)登記，包括借閱人姓名、科室、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間、病例名稱及數(shù)量等。借閱期限：借閱病例一般不得超過(guò)規(guī)定時(shí)間，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱期間應(yīng)妥善保管病例，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自拆散、涂改、偽造、隱匿、銷毀病例。歸還驗(yàn)收：借閱人歸還病例時(shí)，病案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，檢查病例是否完整、有無(wú)損壞、涂改等情況，確認(rèn)無(wú)誤后辦理歸還手續(xù)。四、病例查閱與復(fù)印1.病例查閱內(nèi)部查閱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病例的，應(yīng)在病案室指定地點(diǎn)進(jìn)行查閱，不得將病例帶離病案室。查閱時(shí)應(yīng)愛(ài)護(hù)病例，不得在病例上涂改、標(biāo)記、污損等。外部查閱：公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱病例的，應(yīng)出具相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門同意后，在病案室工作人員陪同下查閱。查閱內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格限于與案件有關(guān)的部分，不得泄露患者隱私及其他無(wú)關(guān)信息。2.病例復(fù)印復(fù)印范圍：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有權(quán)申請(qǐng)復(fù)印病歷資料。復(fù)印范圍包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等客觀病歷資料。復(fù)印申請(qǐng)：申請(qǐng)人應(yīng)填寫(xiě)復(fù)印申請(qǐng)表，注明患者姓名、病案號(hào)、復(fù)印內(nèi)容、與患者關(guān)系等，并提交有效身份證明。委托他人復(fù)印的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)及受托人的有效身份證明。復(fù)印流程：病案管理人員對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，確認(rèn)無(wú)誤后，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，并在復(fù)印病歷每一頁(yè)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷復(fù)印專用章。復(fù)印病歷資料可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。五、病例質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲1.考核標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：從病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面進(jìn)行考核。包括各項(xiàng)記錄內(nèi)容是否齊全、診斷是否明確、治療措施是否合理、書(shū)寫(xiě)格式是否符合要求、書(shū)寫(xiě)時(shí)間是否及時(shí)等。病例管理規(guī)范執(zhí)行情況：考核病例的保管、借閱、查閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)是否符合制度規(guī)定，有無(wú)違規(guī)操作行為。2.考核方式定期考核：醫(yī)院定期組織病歷質(zhì)量考核，一般每月或每季度進(jìn)行一次，對(duì)全院各臨床科室的病例進(jìn)行集中檢查和評(píng)分。不定期抽查：病案管理部門或質(zhì)控人員不定期對(duì)病例進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄并反饋。3.獎(jiǎng)懲措施獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量高、病例管理規(guī)范的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式包括通報(bào)表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)、績(jī)效加分等。