PAGE衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。（三）基本原則1.依法執(zhí)業(yè)原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守國家法律法規(guī)，依法開展診療活動(dòng)。2.質(zhì)量第一原則：始終把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，確保醫(yī)療安全。3.患者至上原則：以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。4.科學(xué)管理原則：運(yùn)用科學(xué)的管理方法，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率和管理水平。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置與登記（一）設(shè)置審批1.申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門提交設(shè)置申請(qǐng)書、可行性研究報(bào)告、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖等材料。2.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自受理設(shè)置申請(qǐng)之日起30日內(nèi)，作出批準(zhǔn)或者不批準(zhǔn)的書面答復(fù)；批準(zhǔn)設(shè)置的，發(fā)給設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書。（二）執(zhí)業(yè)登記1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進(jìn)行登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。2.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：有設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書；符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)；有適合的名稱、組織機(jī)構(gòu)和場所；有與其開展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備和專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員；有相應(yīng)的規(guī)章制度；能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。3.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自受理執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)之日起45日內(nèi)，進(jìn)行審核。審核合格的，予以登記，發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；審核不合格的，將審核結(jié)果以書面形式通知申請(qǐng)人。三、人員管理（一）人員資質(zhì)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書。2.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)。3.護(hù)士應(yīng)當(dāng)依法取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，并在執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期內(nèi)從事護(hù)理工作。（二）人員培訓(xùn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織從業(yè)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括法律法規(guī)、職業(yè)道德、專業(yè)知識(shí)和技能等。（三）人員考核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立人員考核制度，定期對(duì)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平、工作業(yè)績等進(jìn)行考核。2.考核結(jié)果應(yīng)當(dāng)作為從業(yè)人員晉升、聘任、獎(jiǎng)勵(lì)和處罰的依據(jù)。四、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理體系1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定質(zhì)量管理方案，明確質(zhì)量管理目標(biāo)和職責(zé)。2.質(zhì)量管理體系應(yīng)當(dāng)包括質(zhì)量管理制度、質(zhì)量控制指標(biāo)、質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估等內(nèi)容。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.醫(yī)療質(zhì)量控制應(yīng)當(dāng)涵蓋醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括診斷、治療、護(hù)理、藥品使用等。3.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在問題的科室和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行整改和處理。（三）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，建立醫(yī)療安全管理制度，制定醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案。2.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范，對(duì)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故進(jìn)行及時(shí)、妥善處理。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。五、醫(yī)療技術(shù)管理（一）技術(shù)準(zhǔn)入1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)技術(shù)準(zhǔn)入。2.申請(qǐng)技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)當(dāng)提交新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性研究報(bào)告、技術(shù)方案、人員資質(zhì)證明等材料。3.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，組織專家進(jìn)行論證，符合條件的予以批準(zhǔn)。（二）技術(shù)評(píng)估1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括技術(shù)安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整技術(shù)應(yīng)用策略，確保醫(yī)療技術(shù)的合理應(yīng)用。（三）技術(shù)檔案管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，記錄技術(shù)開展情況、應(yīng)用效果、不良反應(yīng)等信息。2.醫(yī)療技術(shù)檔案應(yīng)當(dāng)妥善保管，以備查閱和統(tǒng)計(jì)分析。六、藥品與醫(yī)療器械管理（一）藥品管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家藥品管理法律法規(guī)，加強(qiáng)藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理。2.建立藥品進(jìn)貨查驗(yàn)制度，確保藥品質(zhì)量。3.規(guī)范藥品處方管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品劑量、用法、用量等規(guī)定。4.加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告和處理藥品不良反應(yīng)事件。（二）醫(yī)療器械管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家醫(yī)療器械管理法律法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)療器械采購、使用、維護(hù)等環(huán)節(jié)的管理。2.建立醫(yī)療器械進(jìn)貨查驗(yàn)制度，確保醫(yī)療器械質(zhì)量。3.規(guī)范醫(yī)療器械使用操作流程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械消毒、滅菌等規(guī)定。4.加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告和處理醫(yī)療器械不良事件。七、醫(yī)療文書管理（一）文書書寫規(guī)范1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療文書書寫規(guī)范，書寫病歷、處方、檢查報(bào)告等醫(yī)療文書。2.醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書。（二）文書保管與查閱1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管醫(yī)療文書，建立醫(yī)療文書檔案管理制度。2.患者有權(quán)查閱、復(fù)印本人的病歷等醫(yī)療文書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供便利。八、醫(yī)院感染管理（一）感染防控體系1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)院感染防控體系，制定醫(yī)院感染防控方案，明確防控目標(biāo)和職責(zé)。2.醫(yī)院感染防控體系應(yīng)當(dāng)包括感染管理制度、防控措施、監(jiān)測(cè)與評(píng)估等內(nèi)容。（二）感染防控措施1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離、無菌操作等制度，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，提高手衛(wèi)生依從性。4.合理使用抗菌藥物，避免濫用。（三）感染暴發(fā)處置1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)當(dāng)立即采取措施進(jìn)行處置，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。2.對(duì)感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。九、財(cái)務(wù)管理（一）財(cái)務(wù)制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)行為。2.財(cái)務(wù)管理制度應(yīng)當(dāng)包括預(yù)算管理、收入管理、支出管理、資產(chǎn)管理、成本核算等內(nèi)容。（二）預(yù)算管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)編制年度預(yù)算，合理安排資金，確保各項(xiàng)工作的順利開展。2.加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，及時(shí)調(diào)整預(yù)算。（三）收入管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理收取醫(yī)療費(fèi)用。2.加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)管理，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象。（四）支出管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制支出，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，提高資金使用效益。2.加強(qiáng)成本核算，降低醫(yī)療成本。（五）資產(chǎn)管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)資產(chǎn)的購置、使用、保管、處置等環(huán)節(jié)的管理。2.定期進(jìn)行資產(chǎn)清查，確保資產(chǎn)的安全完整。十、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化管理。2.信息管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）等。（二）信息安全管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息安全管理，建立信息安全管理制度，制定信息安全應(yīng)急預(yù)案。2.采取有效的技術(shù)措施，保障信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行，防止信息泄露和被篡改。（三）信息利用與共享1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息管理系統(tǒng)，提高醫(yī)療服務(wù)效率和管理水平。2.加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門等的信息共享，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和利用。十一、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)