PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院問診制度一、總則1.目的為規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院問診行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。本制度旨在確保醫(yī)護(hù)人員能夠全面、準(zhǔn)確地了解患者病情，為診斷、治療提供可靠依據(jù)，從而提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體醫(yī)療水平，更好地服務(wù)于農(nóng)村居民。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員在門診、住院等醫(yī)療服務(wù)過程中的問診工作。3.基本原則全面性原則：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面詢問患者的病史、癥狀、體征、用藥史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，避免遺漏重要線索。準(zhǔn)確性原則：問診過程中要確保所獲取信息的真實、準(zhǔn)確，通過恰當(dāng)?shù)奶釂柗绞揭龑?dǎo)患者提供可靠信息。保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對患者提供的個人信息及病情信息予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。及時性原則：在患者就診時及時進(jìn)行問診，以便盡早做出準(zhǔn)確診斷和合理治療決策。二、問診前準(zhǔn)備1.環(huán)境準(zhǔn)備問診室應(yīng)保持安靜、整潔、光線充足，溫度適宜，為患者提供舒適的就診環(huán)境。配備必要的桌椅、病歷書寫工具等設(shè)施，確保問診工作順利進(jìn)行。2.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)人員應(yīng)儀表端莊，態(tài)度和藹，舉止得體，給患者以信任感。熟悉常見疾病的問診要點，掌握正確的問診方法和技巧，具備良好的溝通能力。提前了解患者基本信息，如姓名、年齡、性別、職業(yè)等，以便更有針對性地進(jìn)行問診。3.患者準(zhǔn)備在問診前，引導(dǎo)患者到合適的位置就座，告知患者問診的大致流程和所需時間，使其做好心理準(zhǔn)備。對于病情較為復(fù)雜或存在溝通障礙的患者，可提前安排家屬或陪同人員在場，以便更好地協(xié)助問診。三、問診內(nèi)容1.一般項目詢問患者姓名、年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、住址、聯(lián)系方式等基本信息。這些信息有助于醫(yī)護(hù)人員對患者的社會背景、生活習(xí)慣等有初步了解，為后續(xù)病情分析提供參考。2.主訴主訴是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者用簡潔明了的語言描述主訴，例如“咳嗽、咳痰3天”“腹痛伴嘔吐2小時”等，避免使用過于復(fù)雜或模糊的表述。3.現(xiàn)病史起病情況與患病的時間：詢問患者疾病的起始緩急，患病的具體時間，這對于判斷疾病的發(fā)展過程和可能的病因有重要意義。主要癥狀的特點：詳細(xì)了解主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素等。例如，對于頭痛患者，要詢問頭痛的部位是前額、頭頂還是其他部位，是脹痛、刺痛還是隱痛，疼痛持續(xù)多久，是否在勞累、情緒激動等情況下加重或緩解等。病因與誘因：了解可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因和誘發(fā)因素，如是否著涼、飲食不當(dāng)、外傷等，有助于明確診斷和采取針對性的預(yù)防措施。病情的發(fā)展與演變：詢問疾病從開始到就診時的病情變化情況，如癥狀是否加重、出現(xiàn)了新的癥狀等，這對于判斷病情的嚴(yán)重程度和治療效果有重要價值。伴隨癥狀：了解與主要癥狀同時出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀往往對疾病的診斷具有重要的提示作用。例如，發(fā)熱患者伴有咳嗽、咳痰，可能提示呼吸系統(tǒng)疾病；腹痛患者伴有腹瀉，可能與腸道疾病有關(guān)。診治經(jīng)過：詢問患者之前是否到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，做過哪些檢查，診斷結(jié)果如何，接受過何種治療，治療效果怎樣等。這有助于了解患者的診療過程，避免重復(fù)檢查和治療，同時也能借鑒其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷思路和治療方法。病程中的一般情況：了解患者患病期間的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重變化等一般情況，這些信息可以反映患者的整體健康狀況和病情對身體的影響程度。4.既往史詢問患者過去的健康狀況，包括是否患過其他疾病，如傳染?。ㄈ绺窝住⒔Y(jié)核等）、慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等）、手術(shù)史、輸血史、過敏史等。了解既往史有助于判斷本次疾病與過去疾病的關(guān)系，以及評估患者對某些治療的耐受性和風(fēng)險。5.個人史社會經(jīng)歷：了解患者的出生地、居住地區(qū)、職業(yè)、工作環(huán)境等，某些職業(yè)和工作環(huán)境可能與特定疾病的發(fā)生有關(guān)。習(xí)慣與嗜好：詢問患者的吸煙、飲酒情況，以及是否有其他特殊的生活習(xí)慣，如飲食習(xí)慣、運動情況等。不良的生活習(xí)慣往往是許多疾病的危險因素。冶游史：對于某些傳染病，如性傳播疾病等，要詢問患者是否有冶游史，即是否有婚外性行為或與有傳染性疾病的人密切接觸史。6.家族史詢問患者家族中是否有類似疾病的患者，以及是否有遺傳性疾病、傳染病等。某些疾病具有家族聚集性，了解家族史對于某些遺傳性疾病和傳染病的診斷和預(yù)防具有重要意義。例如，家族中有高血壓患者，則該患者患高血壓的風(fēng)險可能增加；家族中有結(jié)核患者，要警惕自身感染結(jié)核的可能性。四、問診方法與技巧1.問診語言語言應(yīng)通俗易懂，避免使用過于專業(yè)或生僻的詞匯，確?；颊吣軌蚶斫忉t(yī)護(hù)人員的問題。語氣要溫和、親切，態(tài)度要耐心、認(rèn)真，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和尊重，從而愿意積極配合問診。提問要清晰、簡潔，避免使用模糊或歧義的語言，以免患者誤解問題的含義。2.問診順序一般按照從一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史到家族史的順序進(jìn)行詢問，這樣有助于全面、系統(tǒng)地了解患者病情。在詢問過程中，可根據(jù)患者的回答情況適時調(diào)整提問順序，對于患者特別關(guān)注或與本次疾病關(guān)系密切的問題，可適當(dāng)提前或重點詢問。3.引導(dǎo)性提問避免使用引導(dǎo)性提問，即避免暗示患者做出某種特定的回答。例如，不要問“你頭痛是不是因為感冒引起的？”而應(yīng)問“你頭痛之前有沒有感冒等不舒服的情況？”以免影響患者回答的真實性和客觀性。4.追問技巧當(dāng)患者回答問題不完整或不清楚時，醫(yī)護(hù)人員要運用追問技巧，進(jìn)一步了解相關(guān)信息。追問時要注意方式方法，不要讓患者感到不耐煩或有壓力。例如，可以說“您剛才說的這個情況能再詳細(xì)說說嗎？”“還有其他什么不舒服的情況嗎？”等。5.傾聽技巧醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真傾聽患者的回答，給予患者充分的時間表達(dá)自己的感受和癥狀。在傾聽過程中，要保持專注，不要打斷患者說話。通過傾聽患者的語氣、表情等非語言信息，進(jìn)一步了解患者的情緒狀態(tài)和病情的嚴(yán)重程度，同時也能讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和重視。五、問診記錄1.記錄要求問診記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，字跡清晰，不得涂改。如有涂改，應(yīng)在涂改處簽名并注明日期。記錄內(nèi)容應(yīng)按照問診內(nèi)容的順序依次書寫，包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等，以及患者的回答內(nèi)容。對于重要癥狀和關(guān)鍵信息，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時可采用醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行準(zhǔn)確描述，但要確保記錄內(nèi)容能夠被其他醫(yī)護(hù)人員理解。對于不清楚或有疑問的內(nèi)容，應(yīng)及時與患者核實或進(jìn)一步詢問相關(guān)人員。2.記錄格式采用統(tǒng)一的病歷書寫格式，一般包括頁眉、頁腳、正文等部分。頁眉應(yīng)注明患者姓名、年齡、性別、就診日期等基本信息；頁腳可注明頁碼等；正文按照問診內(nèi)容的順序依次書寫，每個部分之間可適當(dāng)空行，以便區(qū)分。在記錄現(xiàn)病史等內(nèi)容時，可采用分段式記錄，每一段描述一個方面的內(nèi)容，使記錄更加清晰、有條理。例如：起病情況與患病時間：患者于[具體日期]無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[具體體溫]，伴咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多。起病較急，病程至今約[X]天。主要癥狀特點：……3.審核與保管問診記錄完成后，應(yīng)由上級醫(yī)師或經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行審核，確保記錄內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。審核人員應(yīng)在記錄下方簽名并注明審核日期。問診記錄作為患者病歷的重要組成部分，應(yīng)妥善保管。按照病歷管理制度的要求，將病歷存放在指定的地點，確保病歷的完整性和安全性，便于后續(xù)醫(yī)療服務(wù)過程中查閱和參考。六、特殊情況處理1.老年患者老年患者可能存在聽力、記憶力下降等問題，醫(yī)護(hù)人員在問診時要適當(dāng)提高音量，語速適中，確?；颊吣軌蚵犌鍐栴}。對于記憶不太清晰的老年患者，可采用多次詢問、結(jié)合其家屬提供的信息等方式，盡量獲取準(zhǔn)確的病史資料。尊重老年患者的意見和感受，耐心傾聽他們的講述，不要急于打斷或催促，給予他們足夠的時間表達(dá)自己的想法。2.兒童患者對于兒童患者，問診時要先與家長溝通，了解兒童的基本情況和平時的健康狀況。采用兒童易于理解的語言和方式進(jìn)行詢問，例如通過講故事、做游戲等方式引導(dǎo)兒童配合問診。注意觀察兒童的表情、動作等非語言信息，以獲取更多關(guān)于病情的線索。同時，要安撫兒童的情緒，避免因恐懼或緊張而影響問診效果。3.語言溝通障礙患者對于存在語言溝通障礙的患者，如聾啞人、失語患者等，可通過手勢、表情、書寫等方式進(jìn)行溝通。醫(yī)院應(yīng)配備懂手語的醫(yī)護(hù)人員或翻譯人員，協(xié)助進(jìn)行問診工作，確保能夠準(zhǔn)確了解患者的病情。對于病情緊急且無法及時找到合適溝通方式的患者，可先采取緊急救治措施，同時盡快聯(lián)系能夠協(xié)助溝通的人員，以便準(zhǔn)確了解病情后進(jìn)行進(jìn)一步治療。4.精神障礙患者對于精神障礙患者，問診時要注意方式方法，避免刺激患者情緒?？上扰c患者家屬或監(jiān)護(hù)人溝通，了解患者的基本情況和病情特點。盡量從患者能夠理解和接受的角度進(jìn)行詢問，對于患者的回答要進(jìn)行客觀分析，結(jié)合其他信息綜合判斷病情。如果患者存在明顯的認(rèn)知障礙或無法配合問診，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在確保安全的前提下，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和家屬提供的信息進(jìn)行初步判斷，并及時采取相應(yīng)的醫(yī)療措施。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院問診制度監(jiān)督小組，成員包括醫(yī)院管理人員、臨床科室負(fù)責(zé)人、護(hù)理人員代表等。監(jiān)督小組定期對醫(yī)護(hù)人員的問診工作進(jìn)行檢查，包括問診記錄的完整性、準(zhǔn)確性，問診方法與技巧的運用情況等。設(shè)立意見箱和投訴電話，鼓勵患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的問診工作進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題可及時反饋。對于患者反饋的問題，監(jiān)督小組要及時進(jìn)行調(diào)查核實，并采取相應(yīng)的處理措施。2.考核標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的問診工作考核標(biāo)準(zhǔn)，包括問診內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、問診方法與技巧的掌握情況、問診記錄的質(zhì)量等方面?？己瞬捎枚ㄆ诳己伺c不定期抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行：定期考核：每月或每季度對醫(yī)護(hù)人員的問診工作進(jìn)行全面考核，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，考核結(jié)果與績效獎金掛鉤。不定期抽查：隨時對醫(yī)護(hù)人員的問診工作進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)