PAGE醫(yī)保村衛(wèi)生室管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保村衛(wèi)生室管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本管理制度適用于本村衛(wèi)生室及其全體工作人員在提供醫(yī)保服務(wù)過程中的各項(xiàng)活動(dòng)。（三）基本原則1.嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。4.加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，確保醫(yī)保工作有序進(jìn)行。二、醫(yī)保管理職責(zé)（一）村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本村衛(wèi)生室的醫(yī)保管理工作，貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策和相關(guān)法律法規(guī)。2.組織制定和實(shí)施本村衛(wèi)生室醫(yī)保管理制度、工作計(jì)劃和考核方案。3.定期檢查醫(yī)保工作執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。4.協(xié)調(diào)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系，及時(shí)處理醫(yī)保投訴和糾紛。（二）醫(yī)保管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)本村衛(wèi)生室醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)工作，提高工作人員的醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。2.審核醫(yī)保報(bào)銷憑證，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤。3.統(tǒng)計(jì)、分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)保報(bào)表。4.協(xié)助村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人做好醫(yī)保管理工作，對(duì)醫(yī)保工作中存在的問題提出改進(jìn)建議。（三）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和診療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息，確保醫(yī)保報(bào)銷準(zhǔn)確無誤。3.及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷政策和報(bào)銷流程告知參保人員，做好解釋工作。4.配合醫(yī)保管理人員做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析工作。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）診療服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物制度，優(yōu)先使用基本藥物，確需使用非基本藥物的，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。2.按照診療規(guī)范開展診療服務(wù)，不得超范圍執(zhí)業(yè)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。3.建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，確保醫(yī)療安全。（二）就醫(yī)登記與結(jié)算1.參保人員就診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其身份證、醫(yī)保卡等有效證件，準(zhǔn)確登記參保人員基本信息。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策，按照規(guī)定的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例和結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算。3.及時(shí)為參保人員提供醫(yī)保報(bào)銷憑證，做好報(bào)銷記錄。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.本村衛(wèi)生室因技術(shù)條件限制無法診治的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按照醫(yī)保政策規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。2.接收上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，應(yīng)認(rèn)真做好交接工作，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）費(fèi)用審核與結(jié)算1.醫(yī)保管理人員應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保報(bào)銷憑證進(jìn)行審核，確保報(bào)銷費(fèi)用真實(shí)、準(zhǔn)確、合理。2.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)，辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。（二）費(fèi)用控制1.建立健全醫(yī)保費(fèi)用控制制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和分析，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。2.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找費(fèi)用增長原因，采取有效措施加以控制。（三）醫(yī)保基金使用監(jiān)督1.嚴(yán)格遵守醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)定，不得騙取、套取醫(yī)?；?。2.自覺接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保服務(wù)相關(guān)資料。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)管理1.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，配備必要的醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)備，確保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.及時(shí)更新醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保證參保人員基本信息和醫(yī)保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，建立健全信息安全制度，防止醫(yī)保信息泄露。2.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其信息安全意識(shí)和操作技能。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）政策宣傳1.利用村衛(wèi)生室宣傳欄、電子顯示屏等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高參保人員的知曉率。2.定期組織醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，深入村民家中，面對(duì)面宣傳醫(yī)保政策，解答參保人員疑問。（二）業(yè)務(wù)培訓(xùn)1.定期組織本村衛(wèi)生室工作人員參加醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.邀請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行政策解讀和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保工作人員準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)操作流程。七、醫(yī)保監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督舉報(bào)。（二）外部考核1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門的考核工作，如實(shí)提供醫(yī)保服務(wù)相關(guān)資料。2