PAGE基層衛(wèi)生院醫(yī)保制度總則1.目的為加強(qiáng)基層衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本院全體工作人員及在本院接受醫(yī)保服務(wù)的參保人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?、安全運(yùn)行。堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)保欺詐行為。醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)本院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理政策和制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)本院醫(yī)保日常管理工作。具體職責(zé)包括：貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，組織實(shí)施本院醫(yī)保管理制度。負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)上傳。對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保工作評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋本院醫(yī)保工作情況。組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，提高全院工作人員的醫(yī)保政策水平和服務(wù)意識(shí)。3.各科室醫(yī)保管理職責(zé)臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診治患者，控制醫(yī)療費(fèi)用。藥房：負(fù)責(zé)藥品的采購、儲(chǔ)存和發(fā)放，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保醫(yī)保患者用藥安全、有效、合理。收費(fèi)室：負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩氖召M(fèi)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保信息，及時(shí)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確、及時(shí)上傳。醫(yī)保服務(wù)管理1.就醫(yī)服務(wù)本院為參保人員提供便捷、高效的就醫(yī)服務(wù)。在掛號(hào)、就診、檢查、治療、取藥等環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定流程操作，確保參保人員享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情接待參?；颊撸托脑儐柌∏?，認(rèn)真進(jìn)行診斷和治療。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收醫(yī)?；颊摺閰⒈Ｈ藛T提供必要的就醫(yī)指導(dǎo)，告知患者醫(yī)保報(bào)銷政策、流程及注意事項(xiàng)。2.診療服務(wù)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。臨床科室應(yīng)根據(jù)患者病情，合理選擇診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，不得超目錄范圍診療和收費(fèi)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握診療規(guī)范和用藥原則，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴(yán)禁過度檢查、過度治療、濫用藥物等行為。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.費(fèi)用結(jié)算收費(fèi)室應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，準(zhǔn)確收取參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用。在結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息和醫(yī)保報(bào)銷信息，確保結(jié)算準(zhǔn)確無誤。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)為患者辦理報(bào)銷手續(xù)。屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由本院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算；屬于個(gè)人支付的部分，由患者直接支付。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度，建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺(tái)賬，定期進(jìn)行核對(duì)和分析。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因，并采取有效措施進(jìn)行整改。醫(yī)保藥品管理1.藥品采購藥房應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行藥品采購，優(yōu)先采購醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。不得采購目錄外藥品替代目錄內(nèi)藥品使用。建立健全藥品采購管理制度，規(guī)范藥品采購流程。加強(qiáng)對(duì)藥品供應(yīng)商的資質(zhì)審核，確保藥品質(zhì)量安全。定期對(duì)藥品采購情況進(jìn)行分析和評(píng)估，合理控制藥品庫存，避免藥品積壓和浪費(fèi)。2.藥品使用醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄和藥品說明書使用藥品，不得超目錄范圍用藥、超劑量用藥、分解住院用藥等。加強(qiáng)對(duì)藥品使用的監(jiān)測(cè)和管理，定期開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，并上報(bào)相關(guān)部門。規(guī)范藥品處方管理，嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度。對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和糾正，確?；颊哂盟幇踩⒂行?、合理。醫(yī)保信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患者就醫(yī)信息的實(shí)時(shí)采集、傳輸和共享。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對(duì)接，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)上傳。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置合理的用戶權(quán)限，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。2.信息數(shù)據(jù)管理嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地錄入醫(yī)?；颊叩幕拘畔ⅰ⒕歪t(yī)信息、費(fèi)用信息等。確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。定期對(duì)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。建立醫(yī)保信息數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析和上報(bào)工作。為醫(yī)保管理決策提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)保監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)本院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、藥品使用、信息系統(tǒng)管理等方面。建立醫(yī)保巡查制度，每周至少開展一次醫(yī)保巡查工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)科室限期整改。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平和服務(wù)意識(shí)。定期開展醫(yī)保知識(shí)考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保服務(wù)相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的問題和意見，及時(shí)進(jìn)行整改落實(shí)。接受社會(huì)監(jiān)督，設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，及時(shí)受理參保人員的投訴舉報(bào)。對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理，并及時(shí)反饋處理結(jié)果。醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定本院工作人員及參保人員在醫(yī)保服務(wù)過程中，存在下列行為之一的，視為醫(yī)保違規(guī)行為：違反醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，超目錄范圍診療、收費(fèi)的。過度檢查、過度治療、濫用藥物，分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)保基金的。偽造、篡改醫(yī)保患者就醫(yī)信息和費(fèi)用信息，騙取醫(yī)保報(bào)銷的。不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度，虛報(bào)、多報(bào)醫(yī)保費(fèi)用的。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.違規(guī)處理措施對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，按照以下規(guī)定進(jìn)行處理：對(duì)情節(jié)較輕的違規(guī)行為，給予警告、批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。對(duì)情節(jié)較重的違規(guī)行為，除責(zé)令限期整改外，視情況扣發(fā)相關(guān)責(zé)任人的績效獎(jiǎng)金，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，除扣發(fā)績效獎(jiǎng)金、通報(bào)批評(píng)外，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，暫停相關(guān)科室或人員的醫(yī)保服務(wù)資格，并依法依規(guī)追究責(zé)任。對(duì)于參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為，按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)追究其法律責(zé)任。醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.政策宣傳定期開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，通過醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號(hào)等多種形式，向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷流程、就醫(yī)指南等內(nèi)容。在門診大廳、住院部等顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策咨詢臺(tái)，安排專人負(fù)責(zé)解答參保人員的醫(yī)保問題。積極參與醫(yī)保部門組織的政策宣傳活動(dòng)，及時(shí)向參保人員傳達(dá)最新的醫(yī)保政策信息。2.培訓(xùn)工作制定醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織全院工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保信息系