PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生制度一、總則（一）目的為深入貫徹落實國家醫(yī)改政策，進一步推進分級診療制度建設，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務功能，特制定本家庭醫(yī)生制度實施方案。通過建立家庭醫(yī)生簽約服務機制，為居民提供綜合、連續(xù)、個性化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，增強居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的信任和利用，促進基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式形成。（二）依據(jù)本方案依據(jù)《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2016〕70號）、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于做好2023年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2023〕198號）以及相關醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和行業(yè)標準制定。（三）基本原則1.以人為本，健康為基：以居民健康需求為導向，提供全方位、全周期的健康管理服務，將維護居民健康放在首位。2.政府主導，多方參與：強化政府在家庭醫(yī)生制度建設中的主導作用，引導社會力量參與，形成政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構、家庭醫(yī)生團隊、居民等多方協(xié)同推進的工作格局。3.簽約服務，規(guī)范履約：通過簽訂服務協(xié)議，明確家庭醫(yī)生團隊與居民的權利義務，規(guī)范服務內容、流程和質量，確保服務的可及性和有效性。4.注重質量，持續(xù)改進：建立健全質量控制和考核評價機制，加強對家庭醫(yī)生簽約服務的質量監(jiān)管，不斷總結經(jīng)驗，持續(xù)改進服務質量。二、服務內容（一）基本醫(yī)療服務1.為簽約居民提供常見病、多發(fā)病的診治，開展一般診療服務、急診急救服務。2.為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者提供常規(guī)的診療服務，包括病情監(jiān)測、康復指導、合理用藥指導等。3.根據(jù)居民實際需求，提供中醫(yī)藥適宜技術服務，如針灸、推拿、拔罐等。（二）基本公共衛(wèi)生服務1.按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，為簽約居民提供建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管等服務。2.針對簽約居民的重點人群和特殊需求，提供個性化的公共衛(wèi)生服務，如為高血壓患者增加血壓監(jiān)測次數(shù)、為糖尿病患者提供飲食和運動指導等。（三）健康管理服務1.為簽約居民制定個性化的健康管理計劃，包括健康評估、健康指導、健康干預等措施。2.開展健康隨訪服務，定期對簽約居民進行電話隨訪或上門訪視，了解居民健康狀況，提供健康咨詢和指導。3.為簽約居民提供健康體檢服務，包括體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等，及時發(fā)現(xiàn)居民潛在的健康問題，并給予相應的干預措施。（四）轉診服務1.為簽約居民提供上級醫(yī)療機構的轉診預約服務，協(xié)助居民聯(lián)系專家門診掛號、住院床位預約等。2.對于病情需要轉診的居民，家庭醫(yī)生團隊負責做好轉診前的病情評估、病歷整理、轉診運輸?shù)裙ぷ鳎⑴c上級醫(yī)療機構做好對接，確保轉診的連續(xù)性和及時性。3.接收上級醫(yī)療機構轉回的康復期患者，為其提供康復指導和后續(xù)的健康管理服務。三、服務團隊（一）團隊組成家庭醫(yī)生團隊由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等組成，根據(jù)服務需求可適當吸納鄉(xiāng)村醫(yī)生、藥師、康復治療師等加入。每個家庭醫(yī)生團隊一般服務5001000戶居民。（二）人員職責1.家庭醫(yī)生：作為團隊的核心成員，負責為簽約居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理等服務，制定個性化的服務計劃，指導團隊成員開展工作，對疑難復雜問題進行會診或轉診。2.護士：協(xié)助家庭醫(yī)生開展診療護理工作，包括注射、換藥、健康宣教等，負責居民健康檔案的整理和更新，參與家庭醫(yī)生團隊的隨訪工作。3.公共衛(wèi)生人員：負責基本公共衛(wèi)生服務項目的組織實施，對簽約居民進行健康管理，開展健康教育、預防接種、兒童和孕產(chǎn)婦保健等工作，協(xié)助家庭醫(yī)生做好轉診服務。4.鄉(xiāng)村醫(yī)生：在家庭醫(yī)生團隊的指導下，為簽約居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，重點做好農(nóng)村地區(qū)居民的健康管理和慢性病患者的隨訪工作，及時反饋居民健康信息。四、簽約服務（一）簽約對象鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內常住居民，以老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點人群為優(yōu)先簽約對象。（二）簽約方式1.居民以家庭為單位自愿選擇家庭醫(yī)生團隊進行簽約，可通過現(xiàn)場簽約、電話簽約、網(wǎng)絡簽約等方式進行。2.對于行動不便的居民，家庭醫(yī)生團隊可提供上門簽約服務。（三）簽約周期簽約周期原則上為一年，期滿后居民可根據(jù)意愿續(xù)簽或選擇其他家庭醫(yī)生團隊簽約。（四）服務費用1.家庭醫(yī)生簽約服務費用主要由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民付費等組成。2.醫(yī)?；鸢凑找?guī)定支付簽約服務費用，基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費對簽約服務給予適當傾斜，鼓勵居民通過自費方式購買個性化的簽約服務項目。3.簽約居民付費標準由各地根據(jù)實際情況制定，可采取按年收取或按服務項目收費等方式。五、服務流程（一）簽約前1.家庭醫(yī)生團隊通過多種渠道向居民宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的內容、方式、優(yōu)惠政策等，提高居民知曉率。2.設立簽約服務咨詢點，為居民提供現(xiàn)場咨詢服務，解答居民疑問，引導居民簽約。3.對有簽約意愿的居民進行初步健康評估，了解居民健康狀況和服務需求，為制定個性化服務計劃提供依據(jù)。（二）簽約時1.居民與家庭醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務、服務內容、服務方式、服務費用等事項。2.為簽約居民建立健康檔案，記錄居民基本信息、健康狀況、診療服務等內容，并將健康檔案信息錄入電子健康檔案系統(tǒng)。3.根據(jù)居民健康評估結果和服務需求，為居民制定個性化的服務計劃，明確服務項目、服務頻次、服務時間等。（三）簽約后1.家庭醫(yī)生團隊按照服務計劃為簽約居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理等服務，并做好服務記錄。2.定期對簽約居民進行健康隨訪，了解居民健康狀況變化，調整服務計劃，提供健康咨詢和指導。3.對于病情需要轉診的居民，及時協(xié)助其辦理轉診手續(xù)，并與上級醫(yī)療機構做好對接。4.定期對簽約居民進行滿意度調查，了解居民對服務的評價和意見建議，不斷改進服務質量。六、考核與激勵（一）考核機制1.建立健全家庭醫(yī)生簽約服務考核評價機制，制定科學合理的考核指標體系，對家庭醫(yī)生團隊的服務質量、服務數(shù)量、居民滿意度等進行全面考核。2.考核方式采取日常考核與年度考核相結合，日常考核由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責組織實施，年度考核由縣級衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一組織。3.考核結果與家庭醫(yī)生團隊的績效分配、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。（二）激勵措施1.設立家庭醫(yī)生簽約服務專項獎勵資金，對考核優(yōu)秀的家庭醫(yī)生團隊和個人給予獎勵。2.在職稱晉升、崗位聘用等方面，對積極參與家庭醫(yī)生簽約服務且表現(xiàn)優(yōu)秀的人員予以傾斜。3.開展家庭醫(yī)生簽約服務先進事跡評選表彰活動，樹立典型，營造良好的工作氛圍。七、保障措施（一）組織保障1.成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府主要領導任組長，衛(wèi)生健康、財政、醫(yī)保、人社等部門負責人為成員的家庭醫(yī)生制度建設工作領導小組，負責統(tǒng)籌協(xié)調推進家庭醫(yī)生簽約服務工作。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立家庭醫(yī)生簽約服務管理辦公室，負責家庭醫(yī)生團隊的日常管理、服務協(xié)調、質量控制等工作。（二）人員保障1.加強家庭醫(yī)生隊伍建設，通過招聘、培訓、轉崗等方式，充實家庭醫(yī)生隊伍，提高家庭醫(yī)生的業(yè)務水平和服務能力。2.建立家庭醫(yī)生定期培訓制度，組織家庭醫(yī)生參加業(yè)務培訓、學術交流等活動，不斷更新知識結構，提升服務技能。（三）經(jīng)費保障1.縣級財政要按照規(guī)定足額安排家庭醫(yī)生簽約服務經(jīng)費，確保經(jīng)費及時足額撥付到位。2.加強對家庭醫(yī)生簽約服務經(jīng)費的管理，建立健全經(jīng)費使用監(jiān)督機制，確保經(jīng)費?？顚Ｓ茫岣呓?jīng)費使用效益。（四）信息化保障1.加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設，建立家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺，實現(xiàn)居民健康檔案、診療信息、服務記錄等的互聯(lián)互通，提高服務效率和質量。2.利用信息化手段開展家庭醫(yī)生簽約服務的預約、隨訪、健康管理等工作，方便居民就醫(yī)和接受服務。八、監(jiān)督管理（一）加強行業(yè)監(jiān)管1.衛(wèi)生健康行政部門要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務工作的監(jiān)督管理，定期開展專項檢查，規(guī)范服務行為，確保服務質量。2.建立健全投訴舉報機制，暢通居民投訴舉報渠道，及時處理居民反映的問題，