PAGE衛(wèi)生院第三方評審制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，引入科學(xué)、客觀、公正的第三方評審機(jī)制，促進(jìn)衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本轄區(qū)內(nèi)所有衛(wèi)生院。（三）基本原則1.科學(xué)公正原則評審過程應(yīng)依據(jù)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和方法，確保評審結(jié)果真實(shí)、客觀、公正，不受任何外部因素干擾。2.全面評估原則對衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、管理水平等進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評估，涵蓋各個(gè)環(huán)節(jié)和層面。3.持續(xù)改進(jìn)原則以評審結(jié)果為依據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)衛(wèi)生院不斷提升服務(wù)質(zhì)量和管理水平。二、評審組織與職責(zé)（一）評審委員會(huì)1.成立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療行業(yè)專家、患者代表等組成的評審委員會(huì)。2.職責(zé)制定和修訂評審標(biāo)準(zhǔn)、程序和方法。審定評審計(jì)劃和方案。審議評審報(bào)告，做出評審結(jié)論。對評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。（二）評審機(jī)構(gòu)1.委托具有資質(zhì)的第三方專業(yè)評審機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體的評審工作。2.職責(zé)按照評審委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)、程序和方法，組織實(shí)施評審工作。收集、整理和分析評審資料，撰寫評審報(bào)告。向評審委員會(huì)匯報(bào)評審工作進(jìn)展情況和結(jié)果。（三）衛(wèi)生院職責(zé)1.配合評審機(jī)構(gòu)開展工作，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的評審資料。2.根據(jù)評審意見，制定整改措施，落實(shí)整改責(zé)任，限期完成整改任務(wù)。3.對評審工作提出意見和建議，促進(jìn)評審工作不斷完善。三、評審標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療服務(wù)1.服務(wù)流程掛號、就診、檢查、檢驗(yàn)、繳費(fèi)、取藥等環(huán)節(jié)是否便捷、高效。有無提供導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，引導(dǎo)患者就醫(yī)。2.服務(wù)態(tài)度醫(yī)護(hù)人員是否熱情、耐心、細(xì)致地對待患者。是否尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)。3.服務(wù)質(zhì)量診斷是否準(zhǔn)確，治療方案是否合理。醫(yī)療護(hù)理操作是否規(guī)范，有無差錯(cuò)事故。（二）醫(yī)療質(zhì)量1.醫(yī)療技術(shù)水平衛(wèi)生院具備的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目是否滿足轄區(qū)居民需求。新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展情況。2.醫(yī)療文書質(zhì)量病歷書寫是否規(guī)范、完整、準(zhǔn)確。醫(yī)囑、處方等是否符合規(guī)定。3.醫(yī)療質(zhì)量控制是否建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度和控制體系。定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估，對存在的問題及時(shí)整改。（三）醫(yī)療安全1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范有無完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度和應(yīng)急預(yù)案。對醫(yī)療安全隱患的排查和整改情況。2.醫(yī)院感染防控消毒隔離措施是否落實(shí)到位。醫(yī)療廢物的管理是否規(guī)范。3.輸血安全輸血流程是否規(guī)范，有無輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處理措施。（四）管理水平1.組織管理衛(wèi)生院的組織架構(gòu)是否合理，職責(zé)分工是否明確。人員配備是否滿足工作需要。2.財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)制度是否健全，財(cái)務(wù)核算是否規(guī)范。經(jīng)費(fèi)使用是否合理，有無違規(guī)行為。3.設(shè)備管理醫(yī)療設(shè)備的采購、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)是否規(guī)范。設(shè)備的完好率和使用率是否達(dá)標(biāo)。4.信息管理醫(yī)院信息系統(tǒng)是否完善，能否滿足醫(yī)療服務(wù)和管理需求。信息安全措施是否到位。四、評審程序（一）準(zhǔn)備階段1.評審機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生院溝通，了解基本情況，確定評審時(shí)間和方式。2.評審機(jī)構(gòu)制定評審計(jì)劃和方案，明確評審內(nèi)容、方法、步驟和人員分工。3.衛(wèi)生院按照評審要求，準(zhǔn)備相關(guān)資料，包括文件、記錄、報(bào)表、病歷等。（二）實(shí)施階段1.評審機(jī)構(gòu)通過文件審查、現(xiàn)場查看、人員訪談、數(shù)據(jù)分析等方式，對衛(wèi)生院進(jìn)行全面評審。2.評審人員按照評審標(biāo)準(zhǔn)，對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化評分，記錄評審過程和發(fā)現(xiàn)的問題。3.衛(wèi)生院配合評審工作，如實(shí)提供相關(guān)信息和資料，接受評審人員的詢問和檢查。（三）報(bào)告階段1.評審機(jī)構(gòu)對評審資料進(jìn)行整理、分析和總結(jié)，撰寫評審報(bào)告。2.評審報(bào)告內(nèi)容包括評審基本情況、評審結(jié)果、存在問題、整改建議等。3.評審機(jī)構(gòu)將評審報(bào)告提交給評審委員會(huì)審議。（四）反饋階段1.評審委員會(huì)審議通過評審報(bào)告后，評審機(jī)構(gòu)將報(bào)告反饋給衛(wèi)生院。2.衛(wèi)生院對評審結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，對存在的問題制定整改計(jì)劃，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送整改情況。（五）跟蹤階段1.評審機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生院的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。2.對整改不力的衛(wèi)生院，評審機(jī)構(gòu)將向衛(wèi)生行政部門通報(bào)，并督促其進(jìn)一步整改。五、評審結(jié)果應(yīng)用（一）內(nèi)部管理1.衛(wèi)生院根據(jù)評審結(jié)果，分析自身存在的問題，制定針對性的改進(jìn)措施，完善內(nèi)部管理制度和流程。2.將評審結(jié)果與績效考核掛鉤，激勵(lì)員工積極參與醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量。（二）外部監(jiān)督1.衛(wèi)生行政部門將評審結(jié)果作為對衛(wèi)生院綜合評價(jià)的重要依據(jù)，對表現(xiàn)優(yōu)秀的衛(wèi)生院給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對存在嚴(yán)重問題的衛(wèi)生院，采取警告、限期整改、暫停執(zhí)業(yè)等措施，督促其加強(qiáng)管理，提高服務(wù)水平。（三）社會(huì)公示1.定期向社會(huì)公示衛(wèi)生院的評審結(jié)果，接受群眾監(jiān)督。2.通過公示，引導(dǎo)患者選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、安全可靠的衛(wèi)生院就診。六、評審紀(jì)律（一）評審人員紀(jì)律1.嚴(yán)格遵守評審工作程序和方法，確保評審結(jié)果公正、客觀。2.保守評審過程中知悉的衛(wèi)生院商業(yè)秘密和敏感信息。3.不得接受衛(wèi)生院的賄賂、宴請或其他不正當(dāng)利益。4.認(rèn)真履行職責(zé)，按時(shí)完成評審任務(wù)，不得敷衍塞責(zé)。（二）衛(wèi)生院紀(jì)律1.積極配合評審工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得隱瞞或虛報(bào)。2.不得干擾評審人