PAGE村衛(wèi)生所醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生所醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本所實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本村村衛(wèi)生所及其全體醫(yī)護(hù)人員在開展醫(yī)保服務(wù)過程中的管理活動(dòng)。（三）基本原則1.嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.堅(jiān)持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，確保參保人員享受合理的醫(yī)療待遇。3.強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾恚_?；鸢踩?，杜絕浪費(fèi)和違規(guī)使用。4.加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)保服務(wù)水平。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）所長(zhǎng)職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)村衛(wèi)生所醫(yī)保管理工作，組織實(shí)施醫(yī)保管理制度和相關(guān)政策。2.定期召開醫(yī)保管理工作會(huì)議，分析總結(jié)醫(yī)保工作情況，研究解決存在的問題。3.協(xié)調(diào)與上級(jí)醫(yī)保部門及相關(guān)單位的關(guān)系，確保醫(yī)保工作順利開展。4.對(duì)醫(yī)保管理工作中的違規(guī)行為進(jìn)行糾正和處理，重大問題及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。（二）醫(yī)保管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和咨詢工作，向醫(yī)護(hù)人員和參保患者宣傳醫(yī)保政策法規(guī)。2.審核醫(yī)保報(bào)銷憑證，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤，及時(shí)辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。3.監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用支出情況，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并處理。4.協(xié)助所長(zhǎng)做好醫(yī)保管理工作，參與制定和完善醫(yī)保管理制度。（三）醫(yī)護(hù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。2.認(rèn)真核對(duì)參?；颊呱矸菪畔ⅲ_保醫(yī)保報(bào)銷準(zhǔn)確無誤。3.及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)信息錄入系統(tǒng)，做好醫(yī)保病歷書寫和保管工作。4.積極配合醫(yī)保管理人員的工作，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.按照診療規(guī)范開展診療活動(dòng)，不得超范圍執(zhí)業(yè)、分解住院、掛床住院等。3.合理使用醫(yī)療設(shè)備和藥品，不得濫用檢查、治療項(xiàng)目，不得違規(guī)使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目。（二）就醫(yī)流程1.參?；颊呔驮\時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)核對(duì)患者身份信息，確認(rèn)參保狀態(tài)。2.為患者提供必要的就醫(yī)指導(dǎo)，告知患者醫(yī)保報(bào)銷政策和流程。3.按照規(guī)定書寫病歷，記錄患者的病情、診斷、治療過程等信息，確保病歷真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。（三）費(fèi)用結(jié)算1.嚴(yán)格按照醫(yī)保報(bào)銷政策和結(jié)算辦法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，確保報(bào)銷金額準(zhǔn)確無誤。2.及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用支付給參?；颊?，不得截留、挪用。3.定期與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，提交相關(guān)報(bào)表和資料。四、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鹗褂迷瓌t1.堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理使用醫(yī)?；?。2.確?；饘？顚Ｓ?，不得挪作他用。（二）基金預(yù)算管理1.每年年初根據(jù)上年度醫(yī)?；鹗褂们闆r和本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，編制醫(yī)?；痤A(yù)算。2.醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門審核備案，并嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行。（三）基金財(cái)務(wù)管理1.建立健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范基金財(cái)務(wù)核算。2.設(shè)立醫(yī)保基金專用賬戶，單獨(dú)核算醫(yī)?；鹗罩闆r。3.定期對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)狀況進(jìn)行審計(jì)，確?；鸢踩?。（四）基金監(jiān)督檢查1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r的內(nèi)部監(jiān)督檢查，定期開展自查自糾。2.接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。3.配合審計(jì)、財(cái)政等部門的審計(jì)和檢查工作。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.配備必要的醫(yī)保信息管理設(shè)備和軟件，確保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)更新和維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。（二）信息安全管理1.建立醫(yī)保信息安全管理制度，加強(qiáng)信息安全防護(hù)。2.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高信息安全意識(shí)。3.防止醫(yī)保信息泄露，確保參?；颊咝畔踩＃ㄈ┬畔⒔y(tǒng)計(jì)分析1.定期對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保管理決策提供參考依據(jù)。2.及時(shí)上報(bào)醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表，確保數(shù)據(jù)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳內(nèi)容1.向參?；颊咝麄麽t(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷流程等。2.宣傳醫(yī)?；菝裾?，提高參?；颊叩闹獣月屎蜐M意度。（二）宣傳方式1.在村衛(wèi)生所顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)。2.利用村廣播、微信群等渠道宣傳醫(yī)保政策。3.定期組織醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)為參?；颊呓獯鹨蓡?。（三）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員參加培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保報(bào)銷流程等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析等。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.超范圍執(zhí)業(yè)、分解住院、掛床住院等違規(guī)診療行為。2.違規(guī)使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目。3.虛開、多開醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，騙取醫(yī)?；?。4.未按規(guī)定核對(duì)參?；颊呱矸菪畔?，導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷錯(cuò)誤。5.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。2.情節(jié)較輕的，給予警告、批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。3.情節(jié)較重的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格[X]個(gè)月，并追回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)?；?。4.情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)保服務(wù)資格，并依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。（三）申訴與復(fù)議1.醫(yī)護(hù)人員對(duì)違規(guī)處理決定有異議的，可在接到處理決定之日起[X]