PAGE衛(wèi)生院巡查督查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，特制定本巡查督查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保巡查督查工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，客觀公正地開展巡查督查工作，如實(shí)反映問題，不偏袒、不隱瞞。3.注重實(shí)效原則：通過巡查督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，督促整改落實(shí)，切實(shí)提高衛(wèi)生院管理水平和服務(wù)質(zhì)量。4.持續(xù)改進(jìn)原則：將巡查督查結(jié)果作為持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生院工作的重要依據(jù)，不斷完善管理制度和工作流程。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）巡查督查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的巡查督查領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生院巡查督查工作，研究解決巡查督查工作中的重大問題。（二）巡查督查工作小組根據(jù)工作需要，設(shè)立若干巡查督查工作小組，成員由各職能科室工作人員組成。工作小組在巡查督查領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)實(shí)施巡查督查工作。三、巡查督查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：檢查首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)安全核查制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。2.診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格按照診療規(guī)范開展診療活動，包括疾病診斷、治療方案選擇、用藥合理性、手術(shù)操作規(guī)范等。3.病歷書寫質(zhì)量：檢查病歷書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，包括病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄等。4.醫(yī)療安全管理：檢查醫(yī)療安全管理制度的落實(shí)情況，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估、醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故防范等。（二）護(hù)理質(zhì)量1.護(hù)理管理制度執(zhí)行情況：檢查護(hù)理質(zhì)量管理制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理人員崗位職責(zé)等的落實(shí)情況。2.基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)：檢查護(hù)理人員是否按照護(hù)理規(guī)范為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、生活護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等。3.專科護(hù)理質(zhì)量：檢查各?？谱o(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況，包括專科護(hù)理操作技能、?？谱o(hù)理評估、?？谱o(hù)理記錄等。4.護(hù)理文書書寫：檢查護(hù)理文書書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，包括護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理交班報(bào)告等。（三）藥事管理1.藥品管理制度執(zhí)行情況：檢查藥品采購、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理制度落實(shí)情況。2.藥品質(zhì)量控制：檢查藥品質(zhì)量驗(yàn)收、不良反應(yīng)監(jiān)測、藥品效期管理等工作的開展情況。3.合理用藥：檢查醫(yī)務(wù)人員是否合理使用藥品，包括用藥適應(yīng)癥、用藥劑量、用藥療程、聯(lián)合用藥合理性等。4.藥學(xué)服務(wù)：檢查藥房藥學(xué)服務(wù)水平，包括窗口服務(wù)態(tài)度、用藥咨詢指導(dǎo)、藥品信息提供等。（四）醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況：檢查醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度的落實(shí)情況，包括醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等。2.醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況：檢查重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行情況，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等。3.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)：檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)情況，包括培訓(xùn)計(jì)劃制定、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果等。（五）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)管理制度執(zhí)行情況：檢查財(cái)務(wù)預(yù)算管理、收支管理、成本核算、資產(chǎn)管理等財(cái)務(wù)管理制度的落實(shí)情況。2.財(cái)務(wù)收支合規(guī)性：檢查衛(wèi)生院財(cái)務(wù)收支是否符合法律法規(guī)和財(cái)務(wù)制度規(guī)定，有無違規(guī)收費(fèi)、私設(shè)小金庫等問題。3.財(cái)務(wù)報(bào)表真實(shí)性：檢查財(cái)務(wù)報(bào)表編制是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，是否及時(shí)報(bào)送。（六）后勤管理1.后勤保障制度執(zhí)行情況：檢查后勤物資采購、供應(yīng)、維修、保管等制度的落實(shí)情況。2.環(huán)境衛(wèi)生管理：檢查衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括室內(nèi)外清潔、消毒、通風(fēng)等。3.設(shè)備設(shè)施管理：檢查醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的維護(hù)保養(yǎng)、運(yùn)行管理情況，確保設(shè)備設(shè)施正常運(yùn)行。4.食品安全管理：檢查食堂食品安全管理制度的落實(shí)情況，包括食品采購、加工、儲存、留樣等環(huán)節(jié)。四、巡查督查方式（一）定期巡查1.巡查督查領(lǐng)導(dǎo)小組定期組織對衛(wèi)生院各科室進(jìn)行全面巡查，每季度至少開展一次。2.巡查工作小組按照分工，對各自負(fù)責(zé)的領(lǐng)域進(jìn)行定期巡查，每月至少開展一次。（二）不定期督查1.根據(jù)衛(wèi)生院工作需要，巡查督查領(lǐng)導(dǎo)小組不定期組織對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)問題進(jìn)行專項(xiàng)督查。2.對群眾舉報(bào)、投訴的問題，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，開展不定期督查。（三）日常檢查1.各職能科室工作人員在日常工作中，對本科室及相關(guān)崗位的工作進(jìn)行隨時(shí)檢查。2.通過查閱資料、現(xiàn)場查看、問卷調(diào)查、人員訪談等方式，對衛(wèi)生院各項(xiàng)工作進(jìn)行檢查評估。五、巡查督查程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定巡查督查計(jì)劃：巡查督查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)衛(wèi)生院工作實(shí)際，制定巡查督查計(jì)劃，明確巡查督查的目的、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排等。2.組建巡查督查工作小組：根據(jù)巡查督查計(jì)劃，組建巡查督查工作小組，明確小組成員的分工和職責(zé)。3.培訓(xùn)巡查督查人員：對巡查督查人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡查督查內(nèi)容、方法、程序和要求。4.通知被巡查督查科室：提前向被巡查督查科室發(fā)出巡查督查通知，告知巡查督查的時(shí)間、內(nèi)容、方式等。（二）實(shí)施階段1.聽取匯報(bào)：巡查督查工作小組聽取被巡查督查科室負(fù)責(zé)人關(guān)于本科室工作情況的匯報(bào)。2.查閱資料：查閱被巡查督查科室的相關(guān)文件、制度、記錄、報(bào)表等資料。3.現(xiàn)場查看：深入被巡查督查科室的工作現(xiàn)場，查看工作環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、人員操作等情況。4.問卷調(diào)查：向患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷調(diào)查表，了解對衛(wèi)生院工作的滿意度和意見建議。5.人員訪談：與被巡查督查科室工作人員、患者及家屬進(jìn)行個別訪談，了解實(shí)際情況。6.形成巡查督查記錄：巡查督查人員對巡查督查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問題描述、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)、責(zé)任人等。（三）反饋階段1.巡查督查工作小組及時(shí)整理巡查督查記錄，形成巡查督查報(bào)告。2.巡查督查領(lǐng)導(dǎo)小組召開會議，對巡查督查報(bào)告進(jìn)行審議，確定巡查督查結(jié)果。3.向被巡查督查科室反饋巡查督查結(jié)果，指出存在的問題，提出整改意見和建議。4.被巡查督查科室負(fù)責(zé)人對巡查督查結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，并簽字表態(tài)。（四）整改階段1.被巡查督查科室根據(jù)巡查督查反饋意見，制定整改方案，明確整改措施、整改責(zé)任人、整改期限。2.整改方案報(bào)巡查督查領(lǐng)導(dǎo)小組審核備案后，認(rèn)真組織實(shí)施整改。3.巡查督查工作小組對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作落實(shí)到位。4.對整改不力的科室和個人，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（五）總結(jié)階段1.巡查督查工作結(jié)束后，巡查督查領(lǐng)導(dǎo)小組對巡查督查工作進(jìn)行總結(jié)，分析存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2.將巡查督查結(jié)果與衛(wèi)生院績效考核、評先評優(yōu)等掛鉤，充分發(fā)揮巡查督查的激勵約束作用。3.針對巡查督查中發(fā)現(xiàn)的普遍性、傾向性問題，完善相關(guān)制度和工作流程，建立長效機(jī)制，不斷提高衛(wèi)生院管理水平和服務(wù)質(zhì)量。六、結(jié)果運(yùn)用（一）與績效考核掛鉤將巡查督查結(jié)果納入衛(wèi)生院績效考核體系，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題較多的科室和個人進(jìn)行扣分處理，并取消當(dāng)年評先評優(yōu)資格。（二）與職稱晉升掛鉤將巡查督查結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員職稱晉升的重要參考依據(jù)，對在巡查督查中表現(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員，在職稱晉升時(shí)給予優(yōu)先考慮；對存在嚴(yán)重問題的醫(yī)務(wù)人員，延緩其職稱晉升。（三）與崗位調(diào)整掛鉤根據(jù)巡查督查結(jié)果，對不能勝任本職工作的人員，進(jìn)行崗位調(diào)整；對工作責(zé)任心不強(qiáng)、屢教不改的人員，予以辭退。七、責(zé)任追究（一）對違反法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的行為，依法依規(guī)追究相