PAGE衛(wèi)生院感染檢測(cè)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染檢測(cè)管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門及其工作人員、患者、陪護(hù)人員等與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的人員。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《消毒管理辦法》3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》4.《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》5.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、組織管理（一）感染管理委員會(huì)1.成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為主任，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的感染管理委員會(huì)。2.職責(zé)制定、修訂和完善衛(wèi)生院感染檢測(cè)制度及相關(guān)規(guī)范。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。（二）感染管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染檢測(cè)工作。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告、分析和反饋。開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。對(duì)消毒、滅菌、隔離等措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、處理和控制工作。（三）科室感染管理小組1.各科室成立以科室主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員為成員的科室感染管理小組。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的具體實(shí)施。督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施。及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染隱患并采取措施整改。配合醫(yī)院感染管理部門開展相關(guān)工作。三、監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)1.臨床科室醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)本科室患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組。2.科室感染管理小組對(duì)報(bào)告的疑似病例進(jìn)行初步調(diào)查和判斷，如確認(rèn)為醫(yī)院感染病例，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。3.醫(yī)院感染管理科對(duì)上報(bào)的病例進(jìn)行審核、分析，并定期進(jìn)行總結(jié)和反饋。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目空氣：包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點(diǎn)科室的空氣細(xì)菌菌落總數(shù)。物體表面：如治療臺(tái)、床頭柜、門把手等物體表面的細(xì)菌菌落總數(shù)。醫(yī)務(wù)人員手：包括從事醫(yī)療活動(dòng)前后的手部細(xì)菌菌落總數(shù)。消毒劑：如使用中的消毒劑的有效成分含量、細(xì)菌污染情況等。滅菌物品：如手術(shù)器械、注射器等滅菌物品的無(wú)菌檢查。2.監(jiān)測(cè)方法空氣監(jiān)測(cè)采用平板暴露法，在空氣中暴露一定時(shí)間后送檢培養(yǎng)。物體表面和醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)采用棉拭子涂抹法，將棉拭子在采樣部位涂抹后送檢培養(yǎng)。消毒劑監(jiān)測(cè)按照相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行采樣和檢測(cè)。滅菌物品監(jiān)測(cè)采用無(wú)菌檢查方法，將滅菌物品接種于無(wú)菌培養(yǎng)基中培養(yǎng)。3.監(jiān)測(cè)頻率重點(diǎn)科室空氣每月監(jiān)測(cè)1次。物體表面和醫(yī)務(wù)人員手每季度監(jiān)測(cè)1次。消毒劑每季度監(jiān)測(cè)1次。滅菌物品每批次進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1.對(duì)消毒、滅菌設(shè)備及使用的消毒產(chǎn)品進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括消毒設(shè)備的性能、消毒產(chǎn)品的有效成分含量、殺菌效果等。3.監(jiān)測(cè)頻率消毒設(shè)備每年進(jìn)行1次性能檢測(cè)。消毒產(chǎn)品每半年進(jìn)行1次有效成分含量及殺菌效果檢測(cè)。（四）抗生素使用監(jiān)測(cè)1.藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生院抗生素使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括抗生素的種類、使用劑量、使用頻率、使用療程、聯(lián)合使用情況等。3.監(jiān)測(cè)方法定期收集各科室抗生素使用數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)抗生素使用異常情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和調(diào)查。4.監(jiān)測(cè)頻率每月進(jìn)行1次抗生素使用情況統(tǒng)計(jì)分析。四、報(bào)告與反饋（一）報(bào)告流程1.醫(yī)院感染病例報(bào)告臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，經(jīng)科室感染管理小組初步判斷，填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，進(jìn)行審核，如確認(rèn)為醫(yī)院感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記，并按照規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告檢驗(yàn)科將環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，如發(fā)現(xiàn)超標(biāo)情況，及時(shí)向相關(guān)科室反饋，并提出整改意見(jiàn)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告消毒供應(yīng)室或相關(guān)科室將消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告給醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，如不符合要求，及時(shí)通知相關(guān)科室查找原因并整改。（二）反饋機(jī)制1.醫(yī)院感染管理科定期將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況向感染管理委員會(huì)匯報(bào)，為醫(yī)院感染防控決策提供依據(jù)。2.對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果及整改情況及時(shí)向各科室反饋，促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作。3.定期召開醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況，分析存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并將會(huì)議內(nèi)容傳達(dá)給全體工作人員。五、防控措施（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。配備合格的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員使用。2.隔離根據(jù)患者的感染狀況采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。為隔離患者提供必要的隔離用品和設(shè)備，如隔離衣、口罩、手套等，并確保正確使用。3.消毒滅菌嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)醫(yī)療器械、器具、物品等進(jìn)行消毒滅菌。對(duì)環(huán)境表面進(jìn)行定期清潔和消毒，保持環(huán)境整潔。4.醫(yī)療廢物管理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置。確保醫(yī)療廢物的安全處理，防止交叉感染。（二）重點(diǎn)科室感染防控措施1.手術(shù)室嚴(yán)格遵守手術(shù)室無(wú)菌操作規(guī)程，加強(qiáng)手術(shù)器械、物品的消毒滅菌管理。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)手術(shù)切口感染情況，定期對(duì)手術(shù)切口感染率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。保持手術(shù)室空氣清潔，定期進(jìn)行空氣消毒和監(jiān)測(cè)。2.重癥監(jiān)護(hù)病房加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、隔離等措施。對(duì)侵入性操作進(jìn)行重點(diǎn)管理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等醫(yī)院感染。定期對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境、設(shè)備等進(jìn)行清潔和消毒。3.產(chǎn)房做好產(chǎn)房的清潔消毒工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。加強(qiáng)對(duì)新生兒的護(hù)理和監(jiān)測(cè)，預(yù)防新生兒感染。對(duì)產(chǎn)婦的胎盤、胎膜等按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。4.新生兒病房保持新生兒病房環(huán)境清潔、溫暖、舒適，定期進(jìn)行空氣、物體表面消毒。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無(wú)菌操作，加強(qiáng)對(duì)新生兒的口腔、皮膚、臍部等護(hù)理。對(duì)新生兒使用的奶瓶、奶嘴等物品進(jìn)行嚴(yán)格消毒。（三）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。2.實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限。3.加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)和管理，定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行干預(yù)和糾正。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理科制定年度醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、消毒滅菌技術(shù)、手衛(wèi)生知識(shí)、抗菌藥物合理使用等。（二）培訓(xùn)對(duì)象1.全體醫(yī)務(wù)人員2.新入職人員3.進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員4.醫(yī)院管理人員5.工勤人員等（三）培訓(xùn)方式1.集中授課2.專題講座3.在線學(xué)習(xí)4.現(xiàn)場(chǎng)演示5.案例分析等（四）教育宣傳1.醫(yī)院感染管理科通過(guò)多種形式開展醫(yī)院感染防控知識(shí)宣傳教育活動(dòng)，如制作宣傳資料、舉辦宣傳欄、開展健康講座等。2.向患者及家屬宣傳醫(yī)院感染防控知識(shí)，提高患者及家屬的自我防護(hù)意識(shí)。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等。2.檢查方式包括現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員訪談等。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄，并下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.制定醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.