PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保違規(guī)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院接受醫(yī)保服務(wù)的參?；颊?。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.合理性原則：醫(yī)療服務(wù)行為應(yīng)符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)學(xué)倫理要求，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。3.誠信原則：衛(wèi)生院及工作人員應(yīng)誠實(shí)守信，如實(shí)提供醫(yī)保服務(wù)信息，不得欺詐、騙取醫(yī)?；?。4.公開透明原則：醫(yī)保政策、服務(wù)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)向社會公開，接受群眾監(jiān)督。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立由院長擔(dān)任組長，副院長及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)制定醫(yī)保管理規(guī)章制度，決策醫(yī)保管理重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的問題。（二）醫(yī)保辦1.負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，組織實(shí)施醫(yī)保管理工作。2.對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保自查自糾工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改存在的問題。3.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，如醫(yī)保報(bào)銷、費(fèi)用結(jié)算等。4.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高工作人員醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。（三）臨床科室1.科室負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)保管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保服務(wù)管理工作。2.組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。3.對本科室醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。（四）財(cái)務(wù)科1.負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，確保基金安全。2.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表。3.協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作，對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核把關(guān)。（五）信息科1.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.保障醫(yī)保信息安全，防止信息泄露。3.協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）就醫(yī)服務(wù)1.衛(wèi)生院應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、服務(wù)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便參?；颊吡私?。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情接待參保患者，耐心解答患者咨詢，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收醫(yī)?；颊摺＃ǘ┰\療服務(wù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開展診療活動，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。2.不得分解住院、掛床住院，嚴(yán)禁偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、騙取醫(yī)?；?。3.嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得隨意延長住院時(shí)間或縮短住院時(shí)間。（三）收費(fèi)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)明碼標(biāo)價(jià)，不得重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)。3.醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用應(yīng)準(zhǔn)確記錄，不得將醫(yī)保目錄外費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。（四）藥品及醫(yī)用耗材管理1.嚴(yán)格執(zhí)行藥品及醫(yī)用耗材采購管理制度，確保藥品及醫(yī)用耗材質(zhì)量安全。2.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及醫(yī)用耗材，確需使用醫(yī)保目錄外藥品及醫(yī)用耗材的，應(yīng)履行告知義務(wù)，并經(jīng)患者或家屬簽字同意。四、醫(yī)保違規(guī)行為界定與處理（一）違規(guī)行為界定1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，騙取醫(yī)?；稹?.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)?；?。3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)保基金。4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，騙取醫(yī)?；?。5.分解住院、掛床住院，騙取醫(yī)?；?。6.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，騙取醫(yī)?；?。7.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，騙取醫(yī)?；?。8.掛名住院、冒用他人身份住院，騙取醫(yī)?；?。9.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)，騙取醫(yī)?；鸬男袨椤＃ǘ┨幚泶胧?.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.對違規(guī)工作人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等處分。3.對違規(guī)行為涉及的醫(yī)?；穑?zé)令限期追回；無法追回的，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)賠償責(zé)任。4.對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保辦定期對衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每月至少開展一次全面檢查，不定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查。2.檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為、收費(fèi)管理、藥品及醫(yī)用耗材管理等。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)下達(dá)整改通知書，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）外部監(jiān)督檢查1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.接受社會監(jiān)督，對群眾舉報(bào)的醫(yī)保違規(guī)行為，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋舉報(bào)人。六、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織開展醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，每年至少培訓(xùn)[X]次，確保工作人員熟悉醫(yī)保政策。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保違規(guī)行為處理等。3.鼓勵(lì)工作人員參加醫(yī)保部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。（二）醫(yī)保宣傳1.通過多種形式開展醫(yī)保宣傳活動，如發(fā)放宣傳資料、舉辦講座、設(shè)置宣傳欄等，