PAGE衛(wèi)生院院感消毒隔離制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪住人員。3.基本原則遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則，采取有效措施，切斷醫(yī)院感染傳播途徑，防止醫(yī)院感染的發(fā)生與擴(kuò)散。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)成立以院長(zhǎng)為主任，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理委員會(huì)。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題，定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查、評(píng)估和指導(dǎo)。2.醫(yī)院感染管理部門(mén)設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。其職責(zé)包括：制定和完善醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程，并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、調(diào)查和控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)，并采取有效措施進(jìn)行處理。負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌、隔離等工作的監(jiān)督與指導(dǎo)，定期對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的采購(gòu)、使用及管理進(jìn)行檢查。組織開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)，提出預(yù)防醫(yī)院感染的意見(jiàn)和建議。3.科室醫(yī)院感染管理小組各科室成立以科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控員為成員的科室醫(yī)院感染管理小組。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)，督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告本科室醫(yī)院感染病例，積極配合醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展調(diào)查和控制工作。三、消毒隔離措施1.診療環(huán)境消毒各科室應(yīng)保持診療環(huán)境清潔、整齊、通風(fēng)良好。每日對(duì)診療區(qū)域進(jìn)行濕式清掃，地面、物體表面無(wú)灰塵、無(wú)污垢。病房、治療室、換藥室、手術(shù)室等重點(diǎn)科室，每天至少進(jìn)行一次空氣消毒?？刹捎米贤饩€燈照射消毒或空氣凈化器消毒等方法。紫外線燈照射消毒時(shí)，應(yīng)注意有效距離和照射時(shí)間，確保消毒效果?？諝鈨艋鲬?yīng)定期清潔和維護(hù)，保證其正常運(yùn)行。定期對(duì)空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行清洗消毒，防止空氣傳播性疾病的發(fā)生?？照{(diào)濾網(wǎng)應(yīng)每周清洗一次，必要時(shí)進(jìn)行消毒處理。2.醫(yī)療器械消毒滅菌所有醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)性分類進(jìn)行消毒或滅菌處理。高度危險(xiǎn)性物品，如手術(shù)器械、穿刺針、輸血器材等，必須進(jìn)行滅菌處理；中度危險(xiǎn)性物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡等，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒；低度危險(xiǎn)性物品，如聽(tīng)診器、血壓計(jì)等，可進(jìn)行清潔或低水平消毒。醫(yī)療器械的消毒滅菌方法應(yīng)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。首選物理消毒方法，如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、紫外線消毒等。在選擇化學(xué)消毒方法時(shí)，應(yīng)根據(jù)消毒對(duì)象、污染程度等因素，選擇合適的消毒劑，并嚴(yán)格按照規(guī)定的濃度、劑量、時(shí)間進(jìn)行消毒。對(duì)進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械，必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械，應(yīng)達(dá)到消毒水平。一次性使用醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用，用后按醫(yī)療廢物進(jìn)行處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。洗手應(yīng)采用流動(dòng)水，使用肥皂或洗手液，按照六步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保每個(gè)部位都能得到充分清洗，洗手時(shí)間不少于15秒。使用速干手消毒劑時(shí)，應(yīng)將消毒劑均勻涂抹于雙手，揉搓至干。配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)使用。洗手設(shè)施應(yīng)定期清潔和維護(hù)，確保正常運(yùn)行。4.患者及陪住人員管理對(duì)患者及陪住人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，指導(dǎo)其正確配合醫(yī)院感染防控工作，如保持個(gè)人衛(wèi)生、遵守病房管理制度等。對(duì)有感染性疾病的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。根據(jù)疾病的傳播途徑，可采取呼吸道隔離、消化道隔離、接觸隔離等不同的隔離方式。隔離病房應(yīng)標(biāo)識(shí)明確，配備必要的隔離設(shè)施和防護(hù)用品。限制陪住人員數(shù)量，陪住人員應(yīng)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不得隨意更換。陪住人員如有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，并暫停陪住。5.醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類，分別置于專用的包裝物或容器內(nèi)，并標(biāo)明類別。醫(yī)療廢物的收集容器應(yīng)加蓋密封，避免泄漏。每天定時(shí)收集醫(yī)療廢物，由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期消毒，保持清潔衛(wèi)生。醫(yī)療廢物的處置應(yīng)委托有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行，嚴(yán)禁自行處理。醫(yī)療廢物的交接應(yīng)嚴(yán)格登記，確保醫(yī)療廢物得到妥善處理，防止疾病傳播和環(huán)境污染。四、監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院感染病例、醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。臨床科室應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。醫(yī)生在診斷醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，并填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對(duì)上報(bào)的病例進(jìn)行核實(shí)、分析和調(diào)查，采取相應(yīng)的控制措施。定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括使用中的消毒劑、滅菌劑的濃度監(jiān)測(cè)，紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，壓力蒸汽滅菌器的滅菌效果監(jiān)測(cè)等。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，如消毒劑濃度應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)，紫外線燈強(qiáng)度應(yīng)≥70μW/cm2等。開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)診療環(huán)境、醫(yī)療器械、空氣、物體表面等進(jìn)行微生物檢測(cè)。監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)符合規(guī)定要求，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，普通科室每季度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.醫(yī)院感染報(bào)告醫(yī)院感染病例實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行核實(shí)，并報(bào)告分管院長(zhǎng)。分管院長(zhǎng)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查和處理，并向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并采取有效的控制措施，防止疫情的擴(kuò)散。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者及家屬通報(bào)情況，做好解釋工作。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，撰寫(xiě)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)，并反饋給各科室。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告應(yīng)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體分布、危險(xiǎn)因素分析等內(nèi)容，為醫(yī)院感染防控工作提供決策依據(jù)。五、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位、不同層次人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能、消毒隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等。2.培訓(xùn)實(shí)施定期組織全院工作人員參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場(chǎng)演示、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種形式。新入職人員應(yīng)進(jìn)行崗前醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于3天。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位人員，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、供應(yīng)室等科室的工作人員，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)更加深入和具體，如手術(shù)部位感染預(yù)防與控制、重癥患者醫(yī)院感染管理、消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范等。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染相關(guān)的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染防控的最新動(dòng)態(tài)和技術(shù)進(jìn)展，不斷更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。3.考核評(píng)估對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核評(píng)估，考核方式可采用理論考試、技能操作考核、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)等多種形式。考核內(nèi)容應(yīng)與培訓(xùn)內(nèi)容相符，確保培訓(xùn)效果。建立醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)檔案，記錄培訓(xùn)人員的培訓(xùn)情況、考核成績(jī)等信息。對(duì)考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。將醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系，對(duì)醫(yī)院感染防控工作成績(jī)突出的人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反醫(yī)院感染管理制度的人員進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)的處罰。六、監(jiān)督與檢查1.日常監(jiān)督醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告情況等。檢查方法可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、詢問(wèn)工作人員等方式。2.專項(xiàng)檢查針對(duì)醫(yī)院感染防控工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)問(wèn)題，適時(shí)開(kāi)展專項(xiàng)檢查。如在傳染病流行期間，對(duì)發(fā)熱門(mén)診、隔離病房等重點(diǎn)科室進(jìn)行專項(xiàng)檢查；在新開(kāi)展手術(shù)、新技術(shù)應(yīng)用前，對(duì)相關(guān)科室的醫(yī)院感染防控措施進(jìn)行專項(xiàng)檢查等。專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，確保檢查工作的全面性和針對(duì)性。3.檢查結(jié)果反饋與整改每次監(jiān)督檢查結(jié)束后，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給被檢查科室，指出存在的問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)和建議。被檢查科室應(yīng)針對(duì)存在的問(wèn)題，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期整改。醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。4.獎(jiǎng)懲制度