PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保自查自糾制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本自查自糾制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等在醫(yī)保服務(wù)過(guò)程中的行為規(guī)范及自查自糾工作。（三）基本原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保服務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則準(zhǔn)確把握醫(yī)保政策要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，準(zhǔn)確記錄和結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。3.全面性原則涵蓋醫(yī)保服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療行為、收費(fèi)管理、信息系統(tǒng)等，進(jìn)行全面自查自糾。4.及時(shí)性原則及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)中存在的問(wèn)題，及時(shí)整改，避免問(wèn)題擴(kuò)大化。二、醫(yī)保自查自糾組織架構(gòu)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院醫(yī)保自查自糾工作，制定工作計(jì)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保辦公室設(shè)立醫(yī)保辦公室，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保自查自糾工作。配備專(zhuān)職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)日常醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)、審核醫(yī)保費(fèi)用、檢查醫(yī)療行為等工作。（三）科室自查小組各科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的自查小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保服務(wù)行為的自查自糾工作，定期向醫(yī)保辦公室報(bào)告自查情況。三、醫(yī)保自查自糾內(nèi)容（一）醫(yī)療行為規(guī)范1.檢查醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的使用范圍，有無(wú)超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)。2.核實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，診斷與治療是否相符，醫(yī)囑、收費(fèi)清單與病歷記錄是否一致，有無(wú)掛床住院、分解住院、編造虛假病歷等違規(guī)行為。3.查看醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中是否因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，有無(wú)過(guò)度醫(yī)療、誘導(dǎo)醫(yī)療等行為。（二）收費(fèi)管理1.檢查收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)是否嚴(yán)格按照物價(jià)部門(mén)及醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，有無(wú)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等問(wèn)題。2.核對(duì)收費(fèi)票據(jù)的開(kāi)具是否規(guī)范，與醫(yī)保結(jié)算清單是否一致，有無(wú)虛開(kāi)發(fā)票、套取醫(yī)保基金等行為。3.審查醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的計(jì)算是否準(zhǔn)確，有無(wú)多報(bào)、虛報(bào)醫(yī)保費(fèi)用的情況。（三）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.檢查醫(yī)保信息系統(tǒng)操作是否規(guī)范，數(shù)據(jù)錄入是否準(zhǔn)確及時(shí)，有無(wú)違規(guī)修改醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的行為。2.核實(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接是否準(zhǔn)確無(wú)誤，是否存在數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤或不一致的情況。3.查看醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)措施是否到位，有無(wú)數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)故障影響醫(yī)保結(jié)算等問(wèn)題。（四）醫(yī)保政策執(zhí)行情況1.檢查衛(wèi)生院對(duì)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)是否到位，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行情況。2.審查醫(yī)保管理制度是否健全，各項(xiàng)醫(yī)保工作流程是否規(guī)范，有無(wú)違反醫(yī)保政策的內(nèi)部管理漏洞。3.核實(shí)醫(yī)保基金的使用是否符合專(zhuān)款專(zhuān)用原則，有無(wú)擠占、挪用醫(yī)?；鸬男袨椤Ｋ?、醫(yī)保自查自糾工作流程（一）定期自查1.醫(yī)保辦公室每月組織一次全面的醫(yī)保自查工作，制定詳細(xì)的自查方案，明確自查內(nèi)容、方法、人員分工和時(shí)間安排。2.各科室自查小組按照自查方案要求，對(duì)本科室醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行逐一排查，填寫(xiě)自查自糾檢查表，詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及相關(guān)情況。3.醫(yī)保辦公室匯總各科室自查情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行梳理分析，形成自查報(bào)告，上報(bào)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。（二）專(zhuān)項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)保管理工作需要或上級(jí)醫(yī)保部門(mén)要求，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)自查工作。如針對(duì)醫(yī)保基金使用重點(diǎn)環(huán)節(jié)、群眾反映較多的問(wèn)題等進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查工作流程與定期自查類(lèi)似，但更具針對(duì)性，深入排查特定領(lǐng)域或問(wèn)題的醫(yī)保服務(wù)情況。3.專(zhuān)項(xiàng)檢查結(jié)束后，形成專(zhuān)項(xiàng)自查報(bào)告，提出整改措施和建議，上報(bào)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。（三）整改落實(shí)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)自查報(bào)告和專(zhuān)項(xiàng)檢查報(bào)告，召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，研究制定整改方案，明確整改責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)。2.責(zé)任部門(mén)按照整改方案要求，認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，采取有效措施解決存在的問(wèn)題，建立整改臺(tái)賬，記錄整改過(guò)程和結(jié)果。3.醫(yī)保辦公室對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改進(jìn)展情況，確保整改工作按時(shí)完成，取得實(shí)效。（四）復(fù)查驗(yàn)收1.整改期限結(jié)束后，醫(yī)保辦公室組織對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收。對(duì)照整改方案和問(wèn)題清單，逐一核實(shí)整改措施的落實(shí)情況，檢查問(wèn)題是否得到徹底解決。2.復(fù)查驗(yàn)收合格的，解除整改狀態(tài)；對(duì)復(fù)查驗(yàn)收仍不合格的，責(zé)令責(zé)任部門(mén)繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。3.將自查自糾及整改情況形成總結(jié)報(bào)告，上報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門(mén)，并在衛(wèi)生院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)，接受全體職工監(jiān)督。五、醫(yī)保自查自糾結(jié)果運(yùn)用（一）與績(jī)效考核掛鉤將醫(yī)保自查自糾工作結(jié)果納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系。對(duì)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、無(wú)違規(guī)行為的科室和個(gè)人給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)存在違規(guī)問(wèn)題的科室和個(gè)人，按照績(jī)效考核辦法扣減相應(yīng)分?jǐn)?shù)和獎(jiǎng)金，并取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。（二）作為人員培訓(xùn)和管理依據(jù)針對(duì)自查自糾中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)保服務(wù)水平。同時(shí)，將醫(yī)保自查情況作為人員崗位調(diào)整、晉升等管理決策的重要參考依據(jù)。（三）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理工作通過(guò)對(duì)醫(yī)保自查自糾結(jié)果的分析總結(jié)，深入查找醫(yī)保管理工作中的制度漏洞和流程缺陷，及時(shí)修訂完善醫(yī)保管理制度和工作流程，不斷優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，提高醫(yī)保管理水平，確保醫(yī)保基金安全合理使用。六、醫(yī)保自查自糾工作紀(jì)律（一）嚴(yán)格遵守工作程序參與醫(yī)保自查自糾工作的人員要嚴(yán)格按照規(guī)定的工作流程和方法開(kāi)展工作，確保自查自糾工作的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和公正性。（二）保守工作秘密在自查自糾過(guò)程中涉及的醫(yī)保數(shù)據(jù)、患者信息、內(nèi)部管理情況等要嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員，防止信息泄露引發(fā)不良后果。（三）嚴(yán)肅工作態(tài)度工作人員要認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)自查自糾工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要如實(shí)記錄、深入分析，不得敷衍塞責(zé)、隱瞞不報(bào)。對(duì)違規(guī)行為要敢于指出，依法依規(guī)處理。（四）接受監(jiān)督檢查醫(yī)保自查自糾工作接受上級(jí)醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)及社會(huì)各界的監(jiān)