PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室院感制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室等所有科室及其工作人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)和規(guī)章制度。3.全員參與：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善醫(yī)院感染管理措施，持續(xù)提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理（一）院感管理委員會1.成立由院長擔(dān)任主任，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等為成員的醫(yī)院感染管理委員會。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）院感管理部門1.設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。2.職責(zé)：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室院感管理小組1.各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)。監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。對本科室的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并進(jìn)行登記報告。督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。每月對本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查，對存在的問題進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，包括新發(fā)病例、現(xiàn)患病例等。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括細(xì)菌學(xué)監(jiān)測、化學(xué)污染物監(jiān)測等。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒、滅菌設(shè)備及使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對報告的醫(yī)院感染病例進(jìn)行核實、登記，并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行采樣，送醫(yī)院感染管理科實驗室進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測。采樣方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)按照國家相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒、滅菌設(shè)備及使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械等進(jìn)行定期監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括消毒滅菌效果、化學(xué)污染物殘留量等。監(jiān)測方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)按照國家相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：臨床藥師定期對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等。收集臨床科室抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。（三）監(jiān)測頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：臨床科室應(yīng)每日對本科室住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的排查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告。醫(yī)院感染管理科應(yīng)每月對全院醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會報告醫(yī)院感染監(jiān)測情況。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣等每季度進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。醫(yī)療器械每半年進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：消毒、滅菌設(shè)備及使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械等每月進(jìn)行一次消毒滅菌效果監(jiān)測。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：臨床藥師每月對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會報告抗菌藥物使用監(jiān)測情況。四、消毒隔離（一）消毒管理1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《消毒管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，制定消毒管理制度，明確消毒工作的流程、方法、頻次等要求。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒操作規(guī)程，掌握正確的消毒方法和消毒劑的使用濃度、劑量、作用時間等。3.醫(yī)院應(yīng)定期對消毒設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保消毒設(shè)備正常運行，消毒效果符合要求。4.對使用后的醫(yī)療器械、器具等應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理。（二）隔離管理1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者病情、病原體傳播途徑等情況，采取相應(yīng)的隔離措施，包括單間隔離、同種病原體感染患者集中隔離等。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，正確使用個人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服等。3.對隔離患者的物品、分泌物、排泄物等應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行處理，防止交叉感染。4.隔離病房應(yīng)定期進(jìn)行消毒、通風(fēng)換氣，保持空氣清新。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)規(guī)定，制定醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運等要求。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物分類收集制度，將醫(yī)療廢物分類放入相應(yīng)的容器內(nèi)，不得混放。3.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。4.醫(yī)療廢物應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，不得自行處理。五、無菌技術(shù)操作（一）操作原則1.環(huán)境清潔：操作前應(yīng)清潔環(huán)境，避免在人員流動頻繁、灰塵較多的區(qū)域進(jìn)行無菌操作。2.人員準(zhǔn)備：操作人員應(yīng)穿戴清潔的工作服、口罩、帽子，修剪指甲并洗手。必要時戴無菌手套。3.物品準(zhǔn)備：無菌物品必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌包外應(yīng)標(biāo)明物品名稱、滅菌日期，并按失效期先后順序擺放。無菌包在未污染的情況下，保存期一般為7天，過期或受潮應(yīng)重新滅菌。4.操作過程：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持無菌物品的無菌狀態(tài)，避免無菌物品與非無菌物品接觸。操作過程中，如疑有污染，應(yīng)立即更換無菌物品，并重新進(jìn)行操作。（二）具體操作規(guī)范1.注射操作：注射前必須洗手、戴口罩，衣帽整潔。核對患者姓名、性別、年齡、床號、診斷、藥物名稱、劑量、濃度、時間、用法，確認(rèn)無誤后方可注射。檢查注射部位皮膚有無紅腫、硬結(jié)、瘢痕等，選擇合適的注射部位。消毒注射部位皮膚，直徑應(yīng)大于5cm，待干。再次核對藥物，排氣后進(jìn)行注射。注射時應(yīng)做到“二快一慢”，即進(jìn)針快、拔針快、推藥慢。注射后用無菌棉球按壓注射部位片刻，防止出血。用過的注射器、針頭應(yīng)妥善處理，不可隨意丟棄。2.換藥操作：換藥前應(yīng)了解傷口情況，準(zhǔn)備好換藥所需的物品。換藥時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，先換清潔傷口，再換污染傷口，最后換感染傷口。揭開傷口敷料時，應(yīng)動作輕柔，避免損傷傷口。用碘伏等消毒劑消毒傷口周圍皮膚，直徑應(yīng)大于5cm，然后消毒傷口。清理傷口內(nèi)的分泌物、壞死組織等，動作應(yīng)輕柔，避免損傷新生組織。根據(jù)傷口情況，選擇合適的敷料覆蓋傷口，并用膠布固定。換藥后應(yīng)告知患者注意事項，如保持傷口清潔、避免劇烈運動等。3.手術(shù)操作：手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。手術(shù)切口周圍皮膚應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，消毒范圍應(yīng)符合手術(shù)要求。手術(shù)過程中，應(yīng)保持手術(shù)器械、物品的無菌狀態(tài)，避免交叉污染。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)及時清理手術(shù)器械、物品，進(jìn)行消毒處理。手術(shù)切口應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行換藥，觀察傷口愈合情況。六、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等合理選用抗菌藥物。2.能用窄譜抗菌藥物的，不用廣譜抗菌藥物；能用單一抗菌藥物控制感染的，不用聯(lián)合抗菌藥物。3.避免無指征的預(yù)防用藥，預(yù)防用藥應(yīng)僅限于特定的情況。4.嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用劑量和療程，避免濫用。（二）抗菌藥物使用管理1.醫(yī)院應(yīng)成立抗菌藥物管理工作組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物使用的管理和監(jiān)督。2.臨床科室應(yīng)設(shè)立抗菌藥物管理小組，負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物使用的管理和監(jiān)督。3.醫(yī)院應(yīng)制定抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。4.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)抗菌藥物分級管理制度，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用權(quán)限。5.醫(yī)院應(yīng)定期對臨床科室抗菌藥物的使用情況進(jìn)行檢查和評估，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進(jìn)行通報批評，并采取相應(yīng)的整改措施。（三）抗菌藥物監(jiān)測與評估1.醫(yī)院應(yīng)定期對臨床科室抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等。2.臨床藥師應(yīng)定期對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，對抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行及時干預(yù)。3.醫(yī)院應(yīng)每年對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行總結(jié)分析，評估抗菌藥物使用的合理性，提出改進(jìn)措施，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。七、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)（一）防護(hù)措施1.醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)根據(jù)接觸病原體的種類和傳播途徑，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如戴口罩、帽子、手套、防護(hù)服等。2.對可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等的診療、護(hù)理操作，應(yīng)戴手套；操作完畢，脫去手套后應(yīng)立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。3.對呼吸道傳播的病原體，如結(jié)核桿菌、流感病毒等，應(yīng)戴口罩進(jìn)行防護(hù)；對經(jīng)空氣傳播的烈性傳染病病原體，如炭疽桿菌、鼠疫桿菌等，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并進(jìn)行空氣隔離。4.對可能受到患者血液、體液、分泌物等噴濺的操作，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服。（二）職業(yè)暴露處理1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取緊急處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜等。2.及時報告醫(yī)院感染管理科，并填寫職業(yè)暴露報告卡。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)職業(yè)暴露的情況，進(jìn)行評估和處理，必要時給予相應(yīng)的治療和預(yù)防用藥。4.對職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察其是否發(fā)生感染等情況。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的需要，制定年度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識、消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作、抗菌藥物合理使用、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等。（二）培訓(xùn)實施1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)按照培訓(xùn)計劃組織實施培訓(xùn)工作，培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場演示、案例分析等多種形式。2.對新上崗人員應(yīng)進(jìn)行崗前醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于3學(xué)時。3.對在職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時間每年不少于6學(xué)時。4.對醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和管理能力。（三）教育宣傳1.醫(yī)院應(yīng)通過多種形式開展醫(yī)院感染管理知識的宣傳教育工作，如發(fā)放宣傳資料、舉辦宣傳欄、開展專題講座等。2.向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬宣傳醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要性，提高其自我保護(hù)意識和能力。3.對患者及家屬進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識的健康教育，指導(dǎo)其正確配合醫(yī)院的感染防控工作。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實情況、無菌技術(shù)操作的規(guī)范情況、抗菌藥物的使用情況、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)措施的執(zhí)行情況等。2