PAGE衛(wèi)生局監(jiān)管醫(yī)院制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生局對醫(yī)院的監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生局對轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等）的監(jiān)管活動(dòng)。（三）監(jiān)管原則1.依法監(jiān)管原則：嚴(yán)格依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范開展監(jiān)管工作。2.科學(xué)公正原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和手段，確保監(jiān)管結(jié)果客觀、公正，不受任何單位和個(gè)人的干擾。3.全面覆蓋原則：對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、人員資質(zhì)、財(cái)務(wù)管理等各個(gè)方面進(jìn)行全面監(jiān)管。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問題，督促醫(yī)院及時(shí)整改，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平和管理質(zhì)量。二、監(jiān)管內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記與校驗(yàn)1.醫(yī)院必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，辦理執(zhí)業(yè)登記手續(xù)，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后方可開展診療活動(dòng)。2.衛(wèi)生局定期對醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記事項(xiàng)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)院名稱、地址、診療科目、床位等登記事項(xiàng)是否與實(shí)際情況相符，是否擅自變更登記事項(xiàng)。3.按照規(guī)定的校驗(yàn)周期，對醫(yī)院進(jìn)行校驗(yàn)。醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向衛(wèi)生局提交校驗(yàn)申請，并提供相關(guān)材料，包括年度工作總結(jié)、醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告、人員資質(zhì)情況、設(shè)備運(yùn)行狀況等。衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)院提交的材料及現(xiàn)場檢查情況，作出校驗(yàn)結(jié)論。對不符合校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，責(zé)令其限期整改，整改后仍不符合要求的，注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，明確各部門及人員在醫(yī)療質(zhì)量管理中的職責(zé)。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、病歷書寫與管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血管理制度等。衛(wèi)生局定期對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，通過抽查病歷、檢查手術(shù)記錄、查看用血申請與審批等資料，評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。3.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)管理，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)院感染率、抗菌藥物合理使用率等。衛(wèi)生局定期收集、分析醫(yī)院上報(bào)的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)，對指標(biāo)異常的醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測和調(diào)查，督促其采取有效措施改進(jìn)。4.鼓勵(lì)醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，通過定期開展醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)、病例討論、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與分析等，查找醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，制定改進(jìn)措施并跟蹤落實(shí)。衛(wèi)生局對醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。（三）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范。制定醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練，提高應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療安全事件的能力。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療操作安全。衛(wèi)生局對醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查手術(shù)、麻醉、輸血、注射等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作是否符合規(guī)范要求。3.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染防控措施。衛(wèi)生局定期對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查，包括消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告情況、抗菌藥物使用合理性等，對存在醫(yī)院感染隱患的醫(yī)院下達(dá)整改通知，責(zé)令限期整改。4.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。對可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)識(shí)別和評(píng)估，采取有效措施加以防范。衛(wèi)生局關(guān)注醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生情況，對因醫(yī)療安全問題引發(fā)的重大醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查處理，分析原因，提出改進(jìn)建議。（四）人員資質(zhì)管理1.醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)人員必須具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事診療活動(dòng)。衛(wèi)生局定期對醫(yī)院人員資質(zhì)進(jìn)行檢查，通過查閱人員檔案、執(zhí)業(yè)證書原件等方式，核實(shí)醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)情況。2.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育管理，醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，組織開展各類培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。衛(wèi)生局對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育情況進(jìn)行監(jiān)督，檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況、學(xué)分登記情況等。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員崗位準(zhǔn)入制度，新上崗人員必須經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格后方可獨(dú)立上崗。衛(wèi)生局對醫(yī)院新上崗人員培訓(xùn)與考核情況進(jìn)行抽查，確保崗位準(zhǔn)入制度落實(shí)到位。（五）財(cái)務(wù)管理1.醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)務(wù)管理制度，建立健全財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，規(guī)范財(cái)務(wù)核算。衛(wèi)生局定期對醫(yī)院財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)是否合規(guī)、財(cái)務(wù)報(bào)表是否真實(shí)準(zhǔn)確、資金使用是否合理等。2.加強(qiáng)醫(yī)院藥品和醫(yī)療器械采購管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)療器械集中采購制度，確保采購渠道合法、采購過程規(guī)范。衛(wèi)生局對醫(yī)院藥品和醫(yī)療器械采購情況進(jìn)行監(jiān)督，檢查采購合同簽訂、驗(yàn)收、付款等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定，防止不正當(dāng)采購行為。3.規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，嚴(yán)格按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生局定期開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格專項(xiàng)檢查，對違規(guī)收費(fèi)行為進(jìn)行嚴(yán)肅查處。三、監(jiān)管方式與程序（一）日常監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)定期對醫(yī)院進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容涵蓋本制度規(guī)定的各項(xiàng)監(jiān)管內(nèi)容。檢查人員應(yīng)不少于兩人，并出示有效執(zhí)法證件。2.日常監(jiān)督檢查可采取查閱資料、現(xiàn)場查看、人員訪談等方式進(jìn)行。檢查人員應(yīng)認(rèn)真填寫檢查記錄，詳細(xì)記錄檢查情況，包括發(fā)現(xiàn)的問題、存在問題的科室或環(huán)節(jié)等。3.對日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的一般性問題，當(dāng)場下達(dá)衛(wèi)生監(jiān)督意見書，責(zé)令醫(yī)院限期整改。整改期限一般不超過[X]個(gè)工作日，醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)將整改情況書面報(bào)告衛(wèi)生局。（二）專項(xiàng)監(jiān)督檢查1.根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、群眾反映的熱點(diǎn)問題或上級(jí)部門的部署要求，衛(wèi)生局適時(shí)組織開展專項(xiàng)監(jiān)督檢查。專項(xiàng)監(jiān)督檢查主題明確，針對性強(qiáng)，如針對某一時(shí)期醫(yī)院抗菌藥物濫用問題開展專項(xiàng)整治，針對醫(yī)療廢物管理情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查等。2.專項(xiàng)監(jiān)督檢查前應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查目的、內(nèi)容、方法、步驟及人員分工等。檢查過程中，嚴(yán)格按照檢查方案進(jìn)行，確保檢查工作規(guī)范、有序。3.專項(xiàng)監(jiān)督檢查結(jié)束后，及時(shí)撰寫專項(xiàng)監(jiān)督檢查報(bào)告，對檢查情況進(jìn)行全面總結(jié)分析，提出存在的問題及整改建議。對發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）投訴舉報(bào)處理1.設(shè)立專門的投訴舉報(bào)渠道，向社會(huì)公布投訴舉報(bào)電話、郵箱等信息，方便群眾對醫(yī)院的違法違規(guī)行為進(jìn)行投訴舉報(bào)。2.對接到的投訴舉報(bào)，及時(shí)進(jìn)行登記，并安排專人進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查人員應(yīng)與投訴舉報(bào)人、被投訴舉報(bào)醫(yī)院進(jìn)行溝通，收集相關(guān)證據(jù)材料。3.根據(jù)調(diào)查核實(shí)情況，依法依規(guī)作出處理決定。對投訴舉報(bào)屬實(shí)的，責(zé)令醫(yī)院立即整改，并對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理；對投訴舉報(bào)不屬實(shí)的，向投訴舉報(bào)人說明情況。處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人，并向社會(huì)公開。（四）定期評(píng)估與考核1.衛(wèi)生局每年定期對醫(yī)院進(jìn)行綜合評(píng)估與考核，評(píng)估考核內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、人員資質(zhì)、財(cái)務(wù)管理、行風(fēng)建設(shè)等方面。2.制定科學(xué)合理的評(píng)估考核指標(biāo)體系，明確各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估考核可采取醫(yī)院自評(píng)、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、社會(huì)滿意度調(diào)查等多種方式相結(jié)合。3.根據(jù)評(píng)估考核結(jié)果，對醫(yī)院進(jìn)行排名，并向社會(huì)公布。對評(píng)估考核優(yōu)秀的醫(yī)院給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令其限期整改。連續(xù)兩年評(píng)估考核不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院，采取進(jìn)一步的監(jiān)管措施，如限制擴(kuò)大診療科目、暫停部分業(yè)務(wù)等。四、信息管理與公開（一）監(jiān)管信息收集與整理1.衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收集整理醫(yī)院監(jiān)管信息，包括日常監(jiān)督檢查記錄、專項(xiàng)監(jiān)督檢查報(bào)告、投訴舉報(bào)處理情況、醫(yī)院自評(píng)報(bào)告、評(píng)估考核結(jié)果等。2.建立健全監(jiān)管信息檔案管理制度，對收集到的監(jiān)管信息進(jìn)行分類歸檔保存，確保信息資料完整、準(zhǔn)確、可追溯。（二）信息分析與利用1.定期對監(jiān)管信息進(jìn)行分析，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、趨勢分析、關(guān)聯(lián)分析等方法，深入了解醫(yī)院的運(yùn)行狀況和存在的問題，為制定監(jiān)管政策和措施提供依據(jù)。2.利用監(jiān)管信息加強(qiáng)對醫(yī)院的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對存在問題較多、風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)調(diào)整監(jiān)管策略和頻率，提高監(jiān)管的針對性和有效性。（三）信息公開1.建立衛(wèi)生局醫(yī)院監(jiān)管信息公開制度，通過政府網(wǎng)站、政務(wù)公開欄等渠道，定期向社會(huì)公開醫(yī)院監(jiān)管信息，包括醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記與校驗(yàn)情況、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、醫(yī)療安全事件、人員資質(zhì)違規(guī)情況、財(cái)務(wù)收支檢查結(jié)果等。2.公開信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，保障公眾對醫(yī)院監(jiān)管工作的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)，提高醫(yī)療服務(wù)透明度。五、法律責(zé)任（一）醫(yī)院違法違規(guī)行為的處理1.醫(yī)院違反本制度及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的，衛(wèi)生局依據(jù)情節(jié)輕重，依法給予警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等行政處罰。2.對醫(yī)院存在的醫(yī)療質(zhì)量問題、醫(yī)療安全隱患等，責(zé)令其立即整改。整改不力或拒不整改的，加重處罰。3.醫(yī)院因違法違規(guī)行為給患者造成損害的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）相關(guān)人員違法違