PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院農(nóng)合處罰制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“農(nóng)合”）管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保農(nóng)合基金合理使用，保障參合農(nóng)民的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及農(nóng)合政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本處罰制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體醫(yī)護(hù)人員、管理人員以及涉及農(nóng)合工作的相關(guān)部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格依據(jù)國家法律法規(guī)、農(nóng)合政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰，確保處罰行為合法合規(guī)。2.公平公正原則對違反農(nóng)合規(guī)定的行為，不論涉及何人，均一視同仁，給予公平公正的處罰。3.教育與處罰相結(jié)合原則注重對違規(guī)人員的教育，引導(dǎo)其認(rèn)識錯誤，改正行為，同時(shí)依法依規(guī)進(jìn)行處罰，以達(dá)到規(guī)范農(nóng)合工作的目的。二、農(nóng)合違規(guī)行為及處罰標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療服務(wù)行為違規(guī)1.掛床住院定義：患者未實(shí)際在院接受相應(yīng)診療服務(wù)，但病歷記錄顯示其在院治療的行為。處罰標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)一次，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以警告處分，扣除當(dāng)月績效獎金的50%；對直接責(zé)任人予以記過處分，扣除當(dāng)月績效獎金的80%，并責(zé)令其退還違規(guī)期間所產(chǎn)生的農(nóng)合報(bào)銷費(fèi)用。若因掛床住院導(dǎo)致農(nóng)合基金損失較大的，依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。2.分解住院定義：將患者一次住院治療過程分解為多次住院進(jìn)行報(bào)銷的行為。處罰標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)現(xiàn)，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以誡勉談話，扣除當(dāng)月績效獎金的30%；對直接責(zé)任人予以警告處分，扣除當(dāng)月績效獎金的50%，并追回違規(guī)報(bào)銷的費(fèi)用。再次發(fā)現(xiàn)，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以降職處分，扣除當(dāng)月績效獎金的80%；對直接責(zé)任人予以記大過處分，扣除當(dāng)月績效獎金的100%，并取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格。情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。3.虛增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定義：在醫(yī)療服務(wù)過程中，虛構(gòu)或無實(shí)際醫(yī)療服務(wù)而申報(bào)農(nóng)合報(bào)銷項(xiàng)目的行為。處罰標(biāo)準(zhǔn)：一經(jīng)查實(shí)，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以撤職處分，扣除全年績效獎金；對直接責(zé)任人予以開除處理，沒收其違規(guī)所得，并依法追究法律責(zé)任。同時(shí)，追回違規(guī)報(bào)銷的農(nóng)合基金，涉及金額較大的，移交司法機(jī)關(guān)處理。4.過度醫(yī)療定義：醫(yī)療服務(wù)中，超過疾病診療實(shí)際需要進(jìn)行檢查、治療、用藥等行為。處罰標(biāo)準(zhǔn)：輕度過度醫(yī)療行為，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以批評教育，扣除當(dāng)月績效獎金的20%；對直接責(zé)任人予以警告，扣除當(dāng)月績效獎金的30%。中度過度醫(yī)療行為（造成一定經(jīng)濟(jì)損失或不良影響），對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以記過處分，扣除當(dāng)月績效獎金的50%；對直接責(zé)任人予以記大過處分，扣除當(dāng)月績效獎金的70%，并責(zé)令其退還因過度醫(yī)療產(chǎn)生的不合理費(fèi)用。重度過度醫(yī)療行為（嚴(yán)重?fù)p害患者利益或造成重大農(nóng)合基金損失），對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以降職或免職處分，扣除全年績效獎金；對直接責(zé)任人予以開除處理，依法追究法律責(zé)任，追回全部違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用。5.串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施定義：將目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施串換成目錄外的進(jìn)行報(bào)銷，或相互串換不同價(jià)格、不同報(bào)銷比例的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等行為。處罰標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)一次，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以警告處分，扣除當(dāng)月績效獎金的40%；對直接責(zé)任人予以記過處分，扣除當(dāng)月績效獎金的60%，并責(zé)令其限期整改，追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用。若造成農(nóng)合基金損失較大或情節(jié)嚴(yán)重的，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以降職處分，扣除當(dāng)月績效獎金的80%；對直接責(zé)任人予以撤職處分，扣除全年績效獎金，同時(shí)依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。（二）農(nóng)合報(bào)銷違規(guī)1.冒名頂替報(bào)銷定義：非參合患者冒用參合患者身份進(jìn)行農(nóng)合報(bào)銷的行為。處罰標(biāo)準(zhǔn)：對實(shí)施冒名頂替報(bào)銷的相關(guān)人員予以開除處理，沒收違規(guī)所得，并依法追究法律責(zé)任。涉及醫(yī)生參與的，吊銷其執(zhí)業(yè)資格證書；涉及醫(yī)院工作人員協(xié)助的，解除勞動合同。同時(shí)，追回全部違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機(jī)關(guān)處理。2.偽造、變造醫(yī)療文書及票據(jù)定義：為騙取農(nóng)合報(bào)銷，偽造或篡改病歷、檢查報(bào)告、收費(fèi)票據(jù)等醫(yī)療文書及票據(jù)的行為。處罰標(biāo)準(zhǔn)：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以免職處分，扣除全年績效獎金；對直接責(zé)任人予以開除處理，沒收違規(guī)所得，依法追究法律責(zé)任。追回全部違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用，涉及金額較大的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理，同時(shí)取消醫(yī)院當(dāng)年農(nóng)合定點(diǎn)資格，并在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評。3.超范圍報(bào)銷定義：對不在農(nóng)合報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等進(jìn)行報(bào)銷的行為。處罰標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)現(xiàn)，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以誡勉談話，扣除當(dāng)月績效獎金的30%；對直接責(zé)任人予以警告，扣除當(dāng)月績效獎金的40%，并追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用。再次發(fā)現(xiàn)，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以記過處分，扣除當(dāng)月績效獎金的60%；對直接責(zé)任人予以記大過處分，扣除當(dāng)月績效獎金的80%。情節(jié)嚴(yán)重或造成農(nóng)合基金較大損失的，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以降職或免職處分，扣除全年績效獎金；對直接責(zé)任人予以開除處理，依法追究法律責(zé)任。（三）其他違規(guī)行為1.泄露參合患者信息定義：未經(jīng)患者同意，將參合患者的個(gè)人信息、農(nóng)合報(bào)銷信息等泄露給他人的行為。處罰標(biāo)準(zhǔn)：對泄露信息的責(zé)任人予以警告處分，扣除當(dāng)月績效獎金的30%；造成患者經(jīng)濟(jì)損失或不良影響的，予以記過處分，扣除當(dāng)月績效獎金的50%，并責(zé)令其采取措施消除影響。情節(jié)嚴(yán)重的，予以記大過處分，扣除當(dāng)月績效獎金的80%，直至解除勞動合同。2.拒絕為參合患者提供合理醫(yī)療服務(wù)定義：以各種理由拒絕為符合條件的參合患者進(jìn)行正常診療服務(wù)的行為。處罰標(biāo)準(zhǔn)：對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以批評教育，扣除當(dāng)月績效獎金的20%；對直接責(zé)任人予以警告處分，扣除當(dāng)月績效獎金的30%，并責(zé)令其立即為患者提供服務(wù)。若造成患者投訴或不良社會影響的，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以記過處分，扣除當(dāng)月績效獎金的50%；對直接責(zé)任人予以記大過處分，扣除當(dāng)月績效獎金的70%，同時(shí)進(jìn)行全院通報(bào)批評。情節(jié)嚴(yán)重的，對責(zé)任科室負(fù)責(zé)人予以降職或免職處分，扣除全年績效獎金；對直接責(zé)任人予以開除處理。三、處罰程序（一）違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)1.農(nóng)合管理部門定期對本院農(nóng)合報(bào)銷數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)記錄等進(jìn)行監(jiān)測分析，通過數(shù)據(jù)比對、病歷審查、實(shí)地核查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的違規(guī)行為。2.設(shè)立舉報(bào)渠道，接受參合患者、群眾及社會各界對本院農(nóng)合違規(guī)行為的舉報(bào)。舉報(bào)方式包括電話舉報(bào)、信件舉報(bào)、現(xiàn)場舉報(bào)等，舉報(bào)內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)說明違規(guī)行為的具體情況。3.醫(yī)護(hù)人員在日常醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)其他人員存在農(nóng)合違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)向農(nóng)合管理部門報(bào)告。（二）初步調(diào)查1農(nóng)合管理部門接到違規(guī)行為報(bào)告或發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索后，應(yīng)立即組織人員進(jìn)行初步調(diào)查。調(diào)查人員應(yīng)不少于兩人，并制作調(diào)查筆錄，詳細(xì)記錄違規(guī)行為的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、具體行為等情況。2.收集與違規(guī)行為相關(guān)的證據(jù)材料，包括病歷、檢查報(bào)告、收費(fèi)票據(jù)、財(cái)務(wù)賬目、視頻資料等等。證據(jù)材料應(yīng)真實(shí)、完整、合法，能夠充分證明違規(guī)行為的存在。3.在初步調(diào)查過程中，調(diào)查人員可與相關(guān)人員進(jìn)行談話，要求其對違規(guī)行為作出解釋和說明。被談話人應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)情況，不得隱瞞或故意歪曲事實(shí)。（三）核實(shí)與認(rèn)定1.農(nóng)合管理部門根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果，對違規(guī)行為進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)。核實(shí)過程中，可組織相關(guān)專家進(jìn)行論證，或與其他農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行案例比對，確保違規(guī)行為認(rèn)定準(zhǔn)確無誤。2.經(jīng)核實(shí)后，農(nóng)合管理部門填寫《農(nóng)合違規(guī)行為認(rèn)定表》，詳細(xì)記錄違規(guī)行為的認(rèn)定依據(jù)、違規(guī)事實(shí)、涉及金額、責(zé)任人員等信息，并由調(diào)查人員、被調(diào)查人員簽字確認(rèn)。3.對于重大違規(guī)行為或存在爭議的違規(guī)行為，農(nóng)合管理部門應(yīng)提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子會議進(jìn)行討論，根據(jù)討論結(jié)果作出最終認(rèn)定。（四）處罰決定1.農(nóng)合管理部門根據(jù)違規(guī)行為的認(rèn)定結(jié)果，按照本處罰制度的相關(guān)規(guī)定，提出處罰建議。處罰建議應(yīng)包括處罰種類、處罰金額、責(zé)任人員等內(nèi)容，并說明處罰依據(jù)。2.將處罰建議提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)在接到處罰建議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審批，并作出最終處罰決定。3.處罰決定應(yīng)以書面形式送達(dá)被處罰人員及相關(guān)部門。處罰決定書應(yīng)包括被處罰人員姓名、所在部門、違規(guī)行為事實(shí)、處罰種類、處罰金額、申訴期限等內(nèi)容。（五）申訴與處理1.被處罰人員如對處罰決定不服，可在接到處罰決定書之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院農(nóng)合管理部門提出申訴。申訴應(yīng)提交書面申訴材料，說明申訴理由和證據(jù)。2.農(nóng)合管理部門接到申訴后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)對申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查過程中，可重新組織調(diào)查核實(shí)，聽取被處罰人員的陳述和申辯，并收集相關(guān)證據(jù)。3.根據(jù)復(fù)查結(jié)果，農(nóng)合管理部門提出復(fù)查意見，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。如原處罰決定有誤，應(yīng)予以糾正；如原處罰決定無誤，應(yīng)維持原處罰決定，并將復(fù)查結(jié)果告知申訴人。四、監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院成立農(nóng)合監(jiān)督小組，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、農(nóng)合管理部門負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)人員、醫(yī)護(hù)代表等組成。監(jiān)督小組定期對本院農(nóng)合工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督，重點(diǎn)檢查醫(yī)療服務(wù)行為、農(nóng)合報(bào)銷流程、基金使用情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和教育，提高其對農(nóng)合政策的認(rèn)識和理解，增強(qiáng)合規(guī)意識。定期組織農(nóng)合政策培訓(xùn)和案例分析會，使醫(yī)護(hù)人員熟悉農(nóng)合違規(guī)行為的界定和處罰標(biāo)準(zhǔn)，避免因無知而導(dǎo)致違規(guī)行為的發(fā)生。3.建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，定期對農(nóng)合基金的收支情況進(jìn)行審計(jì)。審計(jì)內(nèi)容包括農(nóng)合報(bào)銷憑證的真實(shí)性、合法性、完整性，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的合理性，基金使用的合規(guī)性等。通過審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和堵塞農(nóng)合基金管理中的漏洞，防止基金流失。（二）外部監(jiān)督1.積極配合農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。對于農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的問題和整改要求，應(yīng)及時(shí)落實(shí)整改措施，并按時(shí)反饋整改情況。2.主動接受社會監(jiān)督，通過醫(yī)院網(wǎng)站、公示欄等渠道，向社會公開本院農(nóng)合政策、報(bào)銷流程、基金使用情況等信息，接受參合患